目前日期文章:201112 (8)

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乳房有鈣化是乳癌嗎?

澄清中港分院一般外科  陳豐仁醫師

 

乳房鈣化是指乳房攝影看到的白點,依據其大小,臨床分成大鈣化及小鈣化兩種。常有民眾誤以為,乳房鈣化那麼大,怎麼辦才好?這是因不了解才產生的問題。

 

鈣化大部分是良性的,人體只有3個器官相反,分別是甲狀腺、腦以及乳房。乳房鈣化的原因很多,大多不用處理,只有乳癌值得注意。乳癌的鈣化表現是:1公分直徑內有4~5個微小鈣化點,形狀差異大,像鹽巴灑在桌面上的感覺(1)。有這些表現時,必須手術處理。因此,鈣化越大反而越安全。 

 

 (1) 乳房微小鈣化:很微小,黃色圈內請用力

 

乳房微小鈣化只有乳房攝影看得到,超音波及肉眼均不可見,那麼,我們要如何手術呢?所謂解鈴還須繫鈴人,首先,再做1次乳房攝影,以定位板定位(很多洞洞的板) (2),插入一根細針進入微小鈣化區(3),再以手術取出,必須當檢體以乳房攝影確定取出微小鈣化時,才可結束(4) 

 

 

 (2) 以定位板定位 

  

 (3) 插入一根細針進入微小鈣化區

 

 (4) 檢體以乳房攝影確定取出微小鈣化

  

手術時間約30分,難度不高,算是很小的手術。

 

根據臨床經驗,乳房微小鈣化建議開刀者,乳癌約佔1/3。比例雖不低,但通常不必擔心,如果乳房微小鈣化不合併有腫瘤時,良性的機率較高。即使是癌症,也多為原位癌(零期乳癌),進行全乳房切除幾乎即可治癒,不用化學治療。另外,乳房原位癌選擇部分乳房切除輔以放射線治療(電療)也是不錯的選擇

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9.9. vinorelbine(Navelbine):(91/1/1、95/6/1、96/9/1


9.9.1 vinorelbine 注射劑(91/1/1)限晚期或無法手術切除之非小細胞肺癌及轉移性乳癌病患。


9.9.2 vinorelbine 口服劑型(96/9/1)限用於晚期或無法手術切除之非小細胞肺癌及轉移性乳癌病患,且本成分之口服劑型與注射劑型不得併用。

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capecitabine(如Xeloda):(88/10/191/4/192/6/193/8/196/9/1
1. capecitabine
docetaxel 併用於治療對anthracycline 化學治療無效之局部晚期或轉移性乳癌病患。
2.
單獨用於對taxanes anthracycline 化學治療無效,或無法使用anthracycline 治療之局部晚期或轉移性乳癌病患。

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現代乳癌治療的依據 (2) — 個人化治療(每個人不盡相同)


澄清中港分院 一般外科  陳豐仁醫師


4. 標靶治療:


A. herceptin (賀癌平):靜脈注射。


   herceptin這個藥,我認為是現代乳癌治療的奇蹟。和化學治療不同的是,herceptin沒有掉髮、嘔吐、骨髓抑制(白血球低下)……等副作用,而且效果更好。使用時病理HER2必須陽性反應才有效,併用化學治療更好。根據研究,使用herceptin在第四年時,可使無疾病存活率由67%提高至85%,總體存活率由87%提高至91%,不要小看這4%,這已是許多病患的救命仙丹。目前健保給付有嚴格的限制(見健保給付標準),在國外,只要腫瘤大於0.5公分,病理HER2陽性,就建議使用。Herceptin有心臟方面的副作用,心臟功能不佳者,須小心使用。


B. lapatinib (泰嘉錠):口服。


   Lapatinib適用於herceptin失敗的患者,目前健保完全不給付。根據研究,使用時病理HER2必須陽性反應才有效,lapatinib併用Xeloda可使herceptin失敗的患者降低一半的疾病惡化風險,可惜在總體存活率沒有助益,這也是健保完全不給付的一大原因。值得注意的是,腦部轉移有相當的效果,這是herceptin見不到的。另外,目前有研究顯示,lapatinib併用herceptin更棒。當然,這種夢幻組合仍不多見,因為實在太貴了,一個月高達十餘萬。lapatinib有腹瀉方面的副作用,有時需減量使用。


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現代乳癌治療的依據 (1) — 個人化治療(每個人不盡相同)


澄清中港分院 一般外科  陳豐仁醫師


1手術:必要的治療,包括乳房及腋下淋巴兩方面


  A. 乳房:包括部份乳房、改良式乳癌切除手術等兩種。少數乳癌甚至只要切除腫瘤即可。


B. 腋下淋巴:目前一律先做前哨淋巴結切除,術中冰凍切片若證實轉移,則施行腋下淋巴清除術。有些病患若術前即淋巴腫大、且經細針細胞抽吸證實轉移,則逕行施行腋下淋巴清除術。


2 荷爾蒙治療:必須雌激素接受體陽性。雌激素接受體包括Estrogen receptor (ER), progesteron receptor (PR)兩種。


  A. tamoxifen:口服,一次一顆,一天兩次,持續5年。因為會影響化學治療的效果,故不能和化學治療併用,但和放射線電療、標靶治療及zoladex則可併用。


  B. AI:包括 arimidex, aromasin, 以及 femara 三種,一次一顆,一天一次,只用於已停經的病患。(tamoxifen則不論是否停經,皆可使用。) 除了已經遠處轉移,健保只用於已淋巴轉移者,腫瘤多大皆不理。不理腫瘤多大是危險的,腫瘤越大,越易復發及轉移。有危險因子者,包括腫瘤大、腫瘤分裂達第3級、HER-2陽性、神經血管浸潤、腫瘤生長快速等,建議自費使用,每月約4000~6000元。(見健保給付標準)


  C. zoladex4週一次,皮下注射,約2~3年,和tamoxifen併用更好,某些情況甚至可取代化學治療。(見健保給付標準)


3 化學治療:除了已經遠處轉移,一般多同時使用多種藥物,種類繁多,在此只介紹3種最常用、且效果最好者。


  A .小黃苺:常用3種藥物併用(cyclophosphamide, methotraxate, 5-FU),3-4週一次,持續6~8次。


  B.小紅苺:常用3種藥物併用(cyclophosphamide,epirubicin or doxorubicin, 5-FU),3週一次,持續6次。


C. 紫衫醇:包括太平洋紫杉醇(Taxol)和歐洲紫杉醇 (Taxotere )。太平洋紫杉醇1週一次,持續4次。歐洲紫杉醇 3週一次,持續4次。使用頻率不同,是根據多項大型研究的結果。(見健保給付標準)


雖然效果越來越好(AàBàC),不幸的是,副作用也越來越強。如何避免過度的治療(overtreat)和不足的治療(undertreat),正是延長生命和避免痛不欲生的關鍵。





 

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最常用的乳癌切除手術 (2)---部份乳房切除手術 (partial mastectomy)+腋下淋巴清除術或前哨淋巴結切除


澄清中港分院 一般外科  陳豐仁醫師


    部份乳房切除手術,顧名思義,只切除部份乳房。一般適用於乳房腫瘤小於3公分,非乳頭或乳暈下方,而且無多發病灶的第一、二期乳癌患者。這些條件必須同時符合才行。手術中必須注意腫瘤是否切除乾淨,要求切緣離腫瘤至少1公分以上。術中常須送冰凍切片,約耗時30分鐘,讓病理醫師檢查切除邊緣是否乾淨,若切除邊緣仍有癌細胞,必須再切除1公分以上。將乳癌切除乾淨,是外科醫師該有的堅持,一旦切除多次仍無法切除乾淨時,得改成全乳房切除術。


   


關於腋下淋巴清除術,不管是配合改良式乳癌切除手術或部份乳房切除手術,目前均先切除前哨淋巴結,術中常須送冰凍切片,約耗時30分鐘,讓病理醫師檢查是否癌細胞轉移,若證實轉移,再做傳統的淋巴清除術。( 最常用的乳癌切除手術 (1)-)


 


何謂前哨淋巴結?以台中北上台北為例,假設乳癌在台中,腋下淋巴在台北,我們先看豐原(前哨淋巴結),若豐原(前哨淋巴結)沒有乳癌,我們何必辛苦地殺到台北?也就是說,當前哨淋巴結沒有乳癌轉移時,可避免進行傷害更大的腋下淋巴清除術。


 


值得一提的是,部份乳房切除手術必須於術後追加放射線治療(電療),才能減少保留乳房的乳癌復發。


 


部份乳房切除手術兼顧了治療以及美觀的雙重優點,適度的選擇,可達到雙贏。

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最常用的乳癌切除手術 (1)---改良式乳癌切除手術 ( MRMModified radical mastectomy) 


澄清中港分院 一般外科  陳豐仁醫師


 


    乳癌手術的發展,已朝向越開越小的方向前進。從前將乳房、胸大肌、胸小肌,甚至肋骨等一併切除的廣泛性乳房切除手術(Radical mastectomy),已經絕跡。如果還有醫師這麼做,他一定不是地球人。


    所謂改良式乳癌切除手術,切除的範圍包括全乳房以及腋下淋巴結。


乳房切除方面,肌肉及運動神經(long thoracic nerve, thoracodorsal nerve)皆予保留,因此術後運動不受影響。(我常打趣的說,術後如果老公不乖,保證可以互毆。) 感覺神經則保留最大的肋間神經,但上臂內側仍會稍感麻木,一般3~4個月會改善一些。


    手術中必須注意腫瘤是否切除乾淨,要求切緣離腫瘤至少1公分以上。若術後病理報告才發現切緣有腫瘤,或者切緣很靠近腫瘤(close margin),術後必須追加放射線治療(電療),以避免乳癌復發。


腋下淋巴結分為IIIIII區,以胸小肌為界。胸小肌外側為I區,胸小肌下方為II區,胸小肌側為III區,改良式乳癌切除手術的腋下淋巴只清除III區,以避免過度清除腋下淋巴而造成上肢淋巴水腫。但術中若發現淋巴轉移,則必須儘量清除。


改良式乳癌切除手術一般約耗時1.5~2小時,手術出血量少,不必輸血,算是不大的手術。住院中要觀察傷口,引流管必須注意是否堵塞,若血水無法引流出,即可能造成皮瓣壞死。通常沒有什麼問題的,約住院5~7天。

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