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乳癌荷爾蒙治療失敗後,一定要改成化學治療嗎?


澄清中港分院 一般外科  陳豐仁醫師


任何治療都可能會失敗,這緣於我們對於癌症還無法100%了解,包括生命本身也是。這裡所謂的失敗,指的是乳癌的局部復發或遠處轉移。手術失敗,常須再擴大手術;化學治療失敗,常須再換別種化學治療藥物;只有荷爾蒙治療失敗後,常直接轉成化學治療。


一般來說,太莫西芬(tamoxifen)荷爾蒙治療失敗後,若尚未停經,常轉成化學治療;若已停經,不欲化學治療者,可改用安美達(arimidex)、復乳納(femara)、諾曼癌素(aromasin)等第3代荷爾蒙治療。(第2代荷爾蒙治療因療效不佳且副作用大,臨床已不再使用。)但若使用第3代荷爾蒙治療仍失敗時,轉成化學治療的機會就很大。由於第3代荷爾蒙治療藥物的結構有異,安美達(arimidex)和復乳納(femara)因不含類固醇,此兩種藥物治療失敗時,可轉為諾曼癌素(aromasin)。反之亦然。但如此的轉換常是醫病妥協的結果,並無實際的治療數據。這種窘境,一直到2個月前發表於美國的一篇大型研究,才有理直氣壯的改變。


BOLERO-2 實驗納入724人,均是已停經、用安美達(arimidex)或復乳納(femara)後仍局部復發或遠處轉移者。實驗分2組,一組用諾曼癌素(aromasin),另一組用諾曼癌素(aromasin)加癌伏妥(everolimus),(癌伏妥everolimus是一種免疫抑制劑-m-TOR抑制劑,不屬化學治療,自然也不會掉髮。) 實驗的結果令人振奮。整理如下:


BOLERO-2實驗:諾曼癌素(aromasin)加癌伏妥(everolimus) 比較單用諾曼癌素(aromasin)


1.    可降低64%的疾病惡化。


2.    臨床效益由25.5 %提高至50.5 % (多25%)。


3.    治療有反應率由1.3 %提高至12 % (約9倍)。


4.    嚴重副作用不常發生。


    這項研究告訴我們一個重點:使用第3代荷爾蒙治療仍失敗時,如果不願轉成化學治療,是可以改成另一類第3代荷爾蒙治療,再併用癌伏妥(everolimus)。


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那些乳癌比較不好?


澄清醫院中港分院 一般外科  陳豐仁醫師


病友常聽到臨床上有一些很輕微乳癌,卻突然復發。有很多時候,連醫師也會跌破眼鏡。疾病本身就帶有某種程度的不確定性,沒有包醫的,這就是醫學。病友們不必因此沮喪,即使充滿不確定性,仍有跡可尋。以下介紹影響乳癌預後的因子。


1.    年紀:越年輕得乳癌,越易復發或轉移。30歲和50歲得乳癌就是不同。


2.    乳癌生長的速度越快越不好:例如,乳癌在短短的2個月,突然由1公分變成3公分。這表示這個乳癌行為很惡性;反之,如果一個1公分乳癌放了3年還是1公分左右,表示這個乳癌行為還不算很惡性。儘管如此,這個貌似忠良的乳癌仍須治療,天曉得它會不會在第4年突然變成5公分。


3.    乳癌大小:1公分以上和1公分以下不同,前者常須考慮化學治療。


4.    腋下淋巴腺是否轉移:有轉移和沒轉移差很多。有轉移中的乳癌又有差別,4顆淋巴腺以下,10顆淋巴腺以下和10顆及10顆淋巴腺以上,越多越不好。


5.    乳癌期別:越早期越好。


6.    雌激素接受器(ER):雌激素接受器陽性者,本來就比較好,再加上可用荷爾蒙治療(抗雌激素),結果更佳。


7.    人類表皮生長因子受體2型(HER-2):HER-2陽性者,本來比較差,但自從發明了Herceptin及Tykerb等標靶治療後,只要能夠使用,HER-2陽性者反而變得比HER-2陰性者好。


8.    Ki67:Ki67越高越不好。例如,Ki67是15%,就比50%好。


9.    乳癌細胞分裂程度:grade 1比grade 3好。


10.  小血管、淋巴管及神經:有侵犯的比較差。


11.  術前化學治療可達到乳癌消失者:好。


12.鈣黏著素E(E-cadherin):陽性者較不會轉移。


13.心態:個人從臨床觀察,樂觀者治療效果好,但目前僅是個人意見。


以上除了腋下淋巴腺是否轉移及期別外,均只是大略的預估。臨床上只能告訴我們這個乳癌比較好或不好,但無法告訴我們這個乳癌有多好或多不好治療須就多方面加以考量。因此,每個人治療可能不盡相同,這就是所謂的個人化治療。


希望本文能對病友們有所幫助。


    雖然老掉牙了,還是祝大家新的一年,身體健康,事事如意。


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三陰性乳癌

 

澄清醫院中港分院 一般外科  陳豐仁醫師     2012/01/14

 

    在乳癌的治療中,有一種乳癌的治療是比較棘手的,那就是三陰性乳癌,好發於較年輕的女性,約有15%的乳癌屬於此類。如前所述,現代乳癌治療的藥物選擇依據,主要是根據雌激素接受器ER及PR主要事是ER)以及人類表皮生長因子受體2型HER-2的有無來決定。雌激素接受器(ER)陽性者,可荷爾蒙治療;人類表皮生長因子受體2型HER-2陽性者,可用標靶治療(見--現代乳癌治療的依據(1)、 (2))。而所謂的三陰性乳癌,就是指ER、PR、HER-2三種接受器皆陰性(三種接受器皆無)的乳癌。由於沒有治療的依據,臨床上又易復發及轉移,目前除了手術外,一公分以上的乳癌,即使腋下淋巴沒有轉移,也必須化學治療,在抗癌的戰爭中,才有較大的勝算。

   根據乳癌治療的研究,Liedtke C在2008年的Journal of clinical oncology指出,在術前的化學治療,非三陰性乳癌的病理完全反應率為11%(指腫瘤幾乎消失的比例),3年總存活率為89%;三陰性乳癌的病理完全反應率高達22%,但3年總存活率反而下降成74%;三陰性乳癌的3年總存活率中,病理完全反應率組為94%,無法達到病理完全反應率者,則只有68%。這表示三陰性乳癌對化學治療的反應並不會較差,甚至更好,這和一般的想法不同。

    即使如此,三陰性乳癌臨床上仍易復發及轉移,復發的風險在初次治療後的1~3年內為最高。但三陰性乳癌若術前的化學治療可達到病理完全反應,存活率則可提高許多。

    雖然主要的輔助治療是化學治療,但究竟何種化學治療最有效,目前仍舊無解。初步已有某些共識,例如:

1.         小黃莓可能是比較沒效的,最少要用小紅苺,甚至紫衫醇。

2.         血管增生抑制劑,如癌思停(avastin),有某種程度的幫助。

3.         carboplatin 及 cisplatin也有某種程度的幫助。

4.         PARP 抑制劑可能是明日之星。

5.         沒有最好的治療方案及標準。

 

    我想,對於三陰性乳癌最好的治療方案,應該是在早期診斷,早期治療。

只要腫瘤夠小(<1公分),腋下淋巴沒有轉移,可以不用化學治療,也可以達

到長期的存活。個人的臨床經驗中,10年以上仍無異狀者,不勝枚舉。目前三

陰性乳癌的研究,正蓬勃發展,所以,對於三陰性乳癌的治療,一定要懷抱希

望,勇敢向前。

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9.18. Trastuzumab (Herceptin)(91/4/193/8/195/2/199/1/199/8/199/10/1101/1/1) 附表七之一


1. 早期乳癌(99/1/199/8/199/10/1101/1/1)


(1)外科手術前後、化學療法(術前輔助治療或輔助治療)治療後,具HER2過度表現(IHC 3+FISH+),且具腋下淋巴結轉移但無遠處臟器轉移之早期乳癌患者,作為輔助性治療用藥。(99/10/1101/1/1)


(2) 使用至多以一年為限(99/8/1)


2. 轉移性乳癌


(1)單獨使用於治療腫瘤細胞上有HER2過度表現(IHC 3+FISH+),曾接受過一次以上化學治療之轉移性乳癌病人。(91/4/199/1/1)


(2) paclitaxeldocetaxel併用,使用於未曾接受過化學治療之轉移性乳癌病患,且為HER2過度表現(IHC 3+FISH+)者。(93/8/195/2/199/1/1)


(3) 轉移性乳癌且HER2過度表現之病人,僅限先前未使用過本藥品者方可使用。(99/1/1)


3.   經事前審查核准後使用。



備註:劃線部分為新修訂規定


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乳癌治療的骨頭保健


澄清中港分院 一般外科  陳豐仁醫師


乳癌的雌激素接受體陽性時,必須荷爾蒙治療,這是乳癌治療的共識。目前荷爾蒙治療的藥物有三大類,依序為太莫西芬(tamoxifen)、 芳香環轉胺酶抑制劑(AI)以及諾雷德(zoladex)(詳見現代乳癌治療的依據 (1) — 個人化治療),因治癌效果越來越好,這些新藥的使用也越來越多,對於新藥帶來的新的副作用,如果醫生跟病患疏於注意,可能會帶來難以承受的病痛。


跟這些新藥有關的副作用中,最引人注意的是骨質疏鬆。骨質疏鬆嚴重到一定程度時,便容易引發骨折。如果是負重的骨頭骨折,如大腿骨、脊椎骨骨折,病患常需臥床。若年紀大些,因長期臥床所致的併發症,如褥瘡、肺炎、敗血症等,更可能導致死亡。


荷爾蒙治療藥物的三大類中,只有太莫西芬不會導致骨質疏鬆。常用的芳香環轉胺酶抑制劑,包括安美達(arimidex)、復乳納(femara)、諾曼癌素(aromasin)等,都和骨質疏鬆有關


芳香環轉胺酶抑制劑(AI)的使用有三種方式:


    1.Upfront(初始治療):一開始就使用,一用就五年。包括安美達   arimidex)、復乳納(femara)等,皆如此使用。


    2.Sequential(接續治療):先用太莫西芬(tamoxifen)2~3年,再用諾曼癌素(aromasin)3~2年,兩者共五年。


    3.Extended(延長治療):先用太莫西芬(tamoxifen)5年,再用復乳納(femara)4年。


因為是使用於停經後婦女(本來就可能已有些骨質疏鬆),芳香環轉胺酶抑制劑的使用,對骨質的流失無疑更雪上加霜。骨質疏鬆和芳香環轉胺酶抑制劑使用的時間長短有關,的越久,骨折的機率越高。因此,初始治療的方式最易骨折,尤須小心。根據ATAC的大型研究,骨折的機率約提高3.3%。


因此,臨床擬定七個危險因子;


1.    骨密度T-score < -1.5


2.    大於65歲


3.    太瘦 (BMI< 20 kg/m2


4.    有髖骨骨折的家族史


5.    50歲後曾骨折


6.    口服類固醇>6個月


7.    抽煙


    使用芳香環轉胺酶抑制劑的病人,只要有上述七個危險因子的兩個,就建議每日以維生素D及鈣片補充,並每6個月施打4mg 的zometa來預防骨折。


    乳癌的治療,不僅希望活更久,更重要的是活的精采,活的自在,活的有尊嚴。僅以此文,於民國101年元旦,與癌友們共勉。

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