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另一種很不一樣的乳癌------惡性乳房葉狀腫瘤( malignant  phyllodes tumor of the breast)


澄清中港分院 一般外科  陳豐仁醫師


         乳房葉狀腫瘤是所有乳房腫瘤中,較特別的一種。在乳房的檢查方面,不論是觸診、乳房超音波檢查及乳房x光攝影,都無法和最常見的乳房良性腫瘤──纖維腺瘤(fibroadenoma)區別乳房葉狀腫瘤即使長的很大,觸摸起來邊緣仍清楚,也會移動(圖1),可能只能根據生長速度極快速這一點,來做為開刀前和纖維腺瘤稍加分別的依據,但纖維腺瘤也有少數生長速度也很快,因此,只有開刀後的大塊病理檢驗才能確定診斷。一般常用的粗針切片,也常因檢體太小塊而無法正確診斷。


 




           圖1:2個月迅速長成8公分大的腫瘤


 


並非所有乳房葉狀腫瘤都是惡性的。依病理顯微檢查的組織學標準可分為良性、邊緣性、惡性葉狀腫瘤等3種亞型,發生率不到所有乳房腫瘤比例的百分之一。


葉狀腫瘤的唯一治療方式為手術切除,因為其具有高度局部復發的特性,切除的範圍必須擴大以避免局部復發,至少距腫瘤邊緣1公分以上較安全。令人意外的是,惡性葉狀腫瘤並不會比良性葉狀腫瘤容易局部復發。決定局部復發的因素,主要還是在手術切除的安全距離。手術切除後,完全不需要像一般乳癌輔以化學治療、荷爾蒙治療和放射線電療,定期的接受術後追蹤極可。


惡性乳房葉狀腫瘤良性葉狀腫瘤最大的不同處,在於極少數可能會轉移,常見的是肺部轉移。一旦轉移後,治療原則比照惡性軟組織瘤,而非一般的乳癌準則。


筆者曾經有過切除高達4公斤惡性葉狀腫瘤的經驗。在這種非常大的腫瘤可以見到外表皮膚潰瘍, 但皮膚潰瘍通常是因皮膚血液循環受影響,以致壓迫性壞死,而不是腫瘤的侵犯。謹記肺部轉移非常少見此病例4公斤惡性葉狀腫瘤也沒有肺部轉移。因此,即使患者已見外表皮膚潰瘍,也不要絕望,惡性乳房葉狀腫瘤一般預後都很不錯,我那個患者,除了少一側乳房外,10幾年一點事也沒有。

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拒絕乳癌化學治療的新選擇:新一代的荷爾蒙治療--Zoladex(goserelin)


澄清中港分院 一般外科  陳豐仁醫師


  眾所周知的是,化學治療有許多的缺點,像掉髮、骨髓抑制的感染風險、可能提早永久停經以致不孕、嘔吐、須放置人工血管……等。 就某些可能較不嚴重的乳癌患者,是否可以不掉髮?沒有骨髓抑制的 感染風險?不會嘔吐?不須放置人工血管?甚至在乳癌治療的療程 結束後,仍有機會再為人母?有較輕鬆又同樣有保障的其他選擇嗎?


 上述問題的答案都是肯定的。


根據一項大型研究--ZEBRA trial,針對1640個的停經前、荷爾蒙接受體為陽性的乳癌女性患者發現單用2年Zoladex效果和6個 療程的化學治療-CMF(小黃莓複方)相同(圖1),自此,荷爾蒙 的地位得以提高。之後,在另一項1099人的大型研究—ABCSG AC05 trial,對象是停經前荷爾蒙接受體為陽性的早期乳癌女性,更有驚人的發現:同時使用3年Zoladex和5年tamoxifen,其效果居然比6個療程的化學治療-CMF(小黃莓複方)更好(圖2)。








               (圖1)ZEBRA Trial


 


 


 




             (圖2)ABCSG AC05 Trial



因此,去年2月1日,健保局通過Zoladex 的給付標準,內容如下: 


停經前(或更年期前)之早期乳癌,且須完全符合以下六點:


I.與 tamoxifen 合併使用,作為手術後取代化學治療之輔助療法。


II.荷爾蒙接受體為強陽性:ER/PR為 2+或 3+。


III.Her-2 Fish 檢測為陰性或 IHC 為1+。


IV.淋巴結轉移數目須≦3 個。


V.使用期限:goserelin 使用 3 年,tamoxifen 使用 5 年。


VI.須事前審查,並於申請時說明無法接受化學治療之原因。


 這無疑為正值生育年齡的荷爾蒙接受體為陽性的早期乳癌女性患者,提供另一更優質的選擇。美中不足的是,健保局居然要求申請時說明無法接受化學治療之原因?個人以為,健保局此舉不免為德不卒。可惜至極。 


當你讀完本文,相信你會知道:誰說乳癌的治療非化學治療不可呢?





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零期乳癌----乳房原位癌的臨床表現、診斷與治療 (2)  2012/3/26


澄清醫院中港分院一般外科  陳豐仁醫師


二、           乳小葉原位癌(lobular carcinoma in situ, LCIS):似癌還是非癌?


      乳小葉原位癌LCIS)是一種很奇特的零期乳癌。這裡講的奇特,指的是乳小葉原位癌LCIS)並不是一個真正的乳癌,之所以如此,是因LCIS之後發生的乳癌大多是infiltrating ductal carcinoma(IDC-浸潤型乳腺管癌,而非infiltrating lobular carcinoma(ILC-浸潤型乳小葉癌),也不一定在原來LCIS的區域,這表示LCIS是乳癌的危險因子(risk factor),而非癌前期病變(pre-cancer)它只是代表未來發生乳癌的危險機率。根據研究,被診斷LCIS,表示每一個乳房每年約有1%的危險性會轉變成乳癌例如,診斷LCIS10年後,約有10%會變成乳癌。看起來不免有些可怕。


       被診斷LCIS時,須看是由何種檢體下此診斷。LCIS因為可能同時合併浸潤型乳腺管癌或乳腺管原位癌


1.  若是粗針切片的檢體診斷,必須施行腫瘤切除,才能避免遺漏掉浸潤型乳腺管癌,一般約17~27%會合併浸潤型乳腺管癌或乳腺管原位癌,治療須比照浸潤型乳腺管癌或乳腺管原位癌。


2.  若已是腫瘤切除的檢體診斷,若未合併浸潤型乳腺管癌因為LCIS不會變成癌症而且手術邊緣(margins)無關預後,臨床觀察即可,不必進行廣泛切除或乳房照射


      既然每一個乳房每年約有1%的危險性會轉變成乳癌,患者不免要問:「我們有什麼方法可以降低此風險呢?」方法如下;


a.    口服Tamoxifen(泰莫西芬):僅適用於雌激素接受體陽性,約可降低46%的風險


b.    兩側全乳房切除並同時乳房重建:適用於強烈的家族史或BRCA-1/2基因突變者。算是最激烈的手段。


c.    單側全乳房切除並同時乳房重建:單純降低風險。


      另外有一種多形性的LCIS( pleomorphic LCIS),LCIS不同的是它有較大的可能會轉變成浸潤型乳小葉癌-ILC(請注意,不是浸潤型乳腺管癌-IDC)。由於此種疾病很不常見,缺少大型研究,目前並無專家會議的背書,但臨床傾向須切除乾淨。


 

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零期乳癌----乳房原位癌的臨床表現、診斷與治療 (1)



澄清醫院中港分院一般外科  陳豐仁醫師



 


零期乳癌指乳癌未跑出基底膜(基底膜basement membrane;乳腺管內的一個顯微構造。),臨床上分成三種:乳腺管原位癌(ductal carcinoma in situ, DCIS),乳小葉原位癌(lobular carcinoma in situ, LCIS)與柏哲德氏症(Paget's Disease),分述如下:


 


一、乳腺管原位癌(ductal carcinoma in situ, DCIS)


   


    臨床上, DCIS最常見的表現是乳房攝影時發現微小鈣化(micro-calcification),通常是無症狀順便接受乳房x光攝影時偶然發現的。乳房攝影的結果在一平方公分內如果有4個以上小於1毫米不等大小的微小鈣化, 就應懷疑是否DCIS。一般而言,此種情況下,DCIS的機率約高達1/3到1/2。


 


 



 


:微小鈣化:檢體以乳房攝影確定取出微小鈣化,結果是乳腺管原位癌


 


此外,DCIS有時也會以一個腫塊或乳頭出血來表示,這表示兩個重要的觀念:


1. 即使腫瘤有一定大小,也可能是原位癌。


2. 乳頭出血並不是晚期乳癌的表現。


 


標靶治療在乳癌的治療佔有很重要的地位,但出乎意料的是:標靶治療在零期乳癌的治療並未帶來好處,因此,臨床上便不再檢驗HER-2(陽性者可於侵犯型乳癌使用標靶治療)。


 


乳腺管原位癌的治療為手術切除,有全乳房切除手術及部份乳房切除手術兩種。另外,皮膚保留的乳癌切除術,甚至連乳頭也保留的乳癌切除術,也都可以在適當的條件下進行( 請參閱我的部落格:乳癌手術治療部分 ),目前手術進步方向是朝向小範圍的切除電療由於可降低1/2的復發率,部份乳房切除手術者建議須追加電療。乳腺管原位癌的手術切除後,存活率高達99%。

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