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勇敢的去生吧!!---給50歲以下的年輕型乳癌患者

 

 

澄清醫院中港分院 一般外科 陳豐仁醫師 2014/09/27

 

 

    現代女性由於社會經濟的變遷,有越來越晚婚的趨勢

 

。因此,有一部份的乳癌患者,在罹患乳癌的同時,尚未

 

生兒育女,不幸的是,臺灣年輕型乳癌的患者不少,手術

 

後常須化學治療,但化學治療無可避免的會造成卵巢衰竭

 

,沒有月經,因而無法再懷孕。臨床醫師必須思考,除了

 

保住患者的生命以外,可否同時又不剝奪其仍可為人母的

 

權利?一個新生命的降臨,難道不是上帝送給一對恩愛夫

 

妻最神聖的禮物?

 

 

    2014年6月,芝加哥發表一份報告--POEMS,想要知

 

在乳癌患者做完化學治療後,是否仍然可以保留卵巢

 

功能,進而懷孕?答案是:可能的。研究收集257個荷爾

 

蒙接受器陰的病人,一組在給化學治療前,先打一劑

 

Goserelin(一種乳癌荷爾蒙治療藥),接著每個月打一

 

劑Goserelin,直至化學治療完,前後兩週再打一劑

 

Goserelin;另一組只給化學治療,兩年後一起評估卵巢

 

功能。只給化學治療那一組,卵巢衰竭比例高達22%,同

 

時打Goserelin那一組,卵巢衰竭比例則只有6%;至於卵

 

巢功能不全者(未嚴重到卵巢衰竭),化學治療那一組比例

 

高達33%, Goserelin那一組,則只有14%,兩者差距頗

 

 

 

    大家都知道,有月經不見得就能懷孕,POEMS研究也

 

示,化學治療那一組想懷孕、而且真能生小孩的,只有

 

67%Goserelin那一組則高達88%成功生下小孩,兩者相

 

21%。另外,在有關生產的副作用,例如流產…等,兩

 

者是當的。也就是說,化學治療前先打Goserelin,可

 

以保護女性卵巢,提高當媽媽的機率,而且不會增加懷孕

 

生產過程的危險。

 

 

    值得一提的是,POEMS研究意外發現化學治療前先打

 

Goserelin竟可提高4年無病存活率約11% (由78%­­-->89%)

 

,4年總體存活率提高約10% (由82%­­-->92%)?不但能夠生

 

小孩,又能活的較久?由於研究並非對此設計,目前的看

 

法仍是存疑。

 

 

    無論如何,化學治療前先打Goserelin,對於荷爾蒙

 

接受器陰性,同時又想生兒育女的女性乳癌病人而言,

 

無疑是一大福音

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荷爾蒙治療:太莫西芬(tamoxifen)到底要吃多久?

            澄清中港分院一般外科  陳豐仁醫師

2013/1/19

    根據以往的研究顯示,太莫西芬(tamoxifen)的建議吃法一般為5年。但另一批患者,在經過長達15年的追蹤後,改變了這個觀念。上個月的一篇大型研究發表於Lancet,明白出:太莫西芬(tamoxifen)的建議吃法延長至10年,可帶更大的臨床效益。

    

    研究大略如下:在6846個已服用太莫西芬(tamoxifen)5年的乳癌患者分成2組,3428人持續服用太莫西芬(tamoxifen)5年, 3418人停止服用,2組比較發現: 

 一、比較服用太莫西芬(tamoxifen)5年和不服用的患者:   

1.  10年:服用5年降低34%患者的死亡率

2.  10年:服用5年降低27%患者的死亡率

     

二、比較服用太莫西芬(tamoxifen)10年和不服用的患者:

 

1. 前10年:服用10年降低36%患者的死亡率 

2. 後10年:服用10年降低48%患者的死亡率

 

三、比較服用太莫西芬(tamoxifen)5年和10年的患者:

   

15年復發率下降3.7%(25.1%->21.4%),15年死亡率下降2.8% (15.0%->12.2%)。再細分如下:

1.  10年:服用5年和服用10年,死亡率相當。 

2.  10年:降低29%患者的死亡率。

 

    顯然,服用太莫西芬(tamoxifen)10年的患者帶來更大的臨床效益。

    然而,一個藥服用10年,會不會有極大的副作用?會否因此得不償失?這是必須面對的問題。眾所周知,太莫西芬可能導致另一個癌症—--子宮內膜癌。服用太莫西芬(tamoxifen)5年和10年的患者,因子宮內膜癌而死亡的比率相差0.2%,但因乳癌而死亡的比率相差3%,表示10年的患者和5年的患者,有15倍的好處;若比較服用太莫西芬(tamoxifen)10年和不服用的患者,因子宮內膜癌而死亡的比率相差0.4%,但因乳癌而死亡的比率則相差高達12%,表示10年的患者和不服用的患者,增高到30倍的好處。

    由於是第1篇大型研究,馬上建議吃法改為10年可能略嫌草率,但對於高群的乳癌患者來說,這也許是攸關生命與幸福的大事。

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拒絕乳癌化學治療的新選擇:新一代的荷爾蒙治療--Zoladex(goserelin)


澄清中港分院 一般外科  陳豐仁醫師


  眾所周知的是,化學治療有許多的缺點,像掉髮、骨髓抑制的感染風險、可能提早永久停經以致不孕、嘔吐、須放置人工血管……等。 就某些可能較不嚴重的乳癌患者,是否可以不掉髮?沒有骨髓抑制的 感染風險?不會嘔吐?不須放置人工血管?甚至在乳癌治療的療程 結束後,仍有機會再為人母?有較輕鬆又同樣有保障的其他選擇嗎?


 上述問題的答案都是肯定的。


根據一項大型研究--ZEBRA trial,針對1640個的停經前、荷爾蒙接受體為陽性的乳癌女性患者發現單用2年Zoladex效果和6個 療程的化學治療-CMF(小黃莓複方)相同(圖1),自此,荷爾蒙 的地位得以提高。之後,在另一項1099人的大型研究—ABCSG AC05 trial,對象是停經前荷爾蒙接受體為陽性的早期乳癌女性,更有驚人的發現:同時使用3年Zoladex和5年tamoxifen,其效果居然比6個療程的化學治療-CMF(小黃莓複方)更好(圖2)。








               (圖1)ZEBRA Trial


 


 


 




             (圖2)ABCSG AC05 Trial



因此,去年2月1日,健保局通過Zoladex 的給付標準,內容如下: 


停經前(或更年期前)之早期乳癌,且須完全符合以下六點:


I.與 tamoxifen 合併使用,作為手術後取代化學治療之輔助療法。


II.荷爾蒙接受體為強陽性:ER/PR為 2+或 3+。


III.Her-2 Fish 檢測為陰性或 IHC 為1+。


IV.淋巴結轉移數目須≦3 個。


V.使用期限:goserelin 使用 3 年,tamoxifen 使用 5 年。


VI.須事前審查,並於申請時說明無法接受化學治療之原因。


 這無疑為正值生育年齡的荷爾蒙接受體為陽性的早期乳癌女性患者,提供另一更優質的選擇。美中不足的是,健保局居然要求申請時說明無法接受化學治療之原因?個人以為,健保局此舉不免為德不卒。可惜至極。 


當你讀完本文,相信你會知道:誰說乳癌的治療非化學治療不可呢?





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乳癌荷爾蒙治療失敗後,一定要改成化學治療嗎?


澄清中港分院 一般外科  陳豐仁醫師


任何治療都可能會失敗,這緣於我們對於癌症還無法100%了解,包括生命本身也是。這裡所謂的失敗,指的是乳癌的局部復發或遠處轉移。手術失敗,常須再擴大手術;化學治療失敗,常須再換別種化學治療藥物;只有荷爾蒙治療失敗後,常直接轉成化學治療。


一般來說,太莫西芬(tamoxifen)荷爾蒙治療失敗後,若尚未停經,常轉成化學治療;若已停經,不欲化學治療者,可改用安美達(arimidex)、復乳納(femara)、諾曼癌素(aromasin)等第3代荷爾蒙治療。(第2代荷爾蒙治療因療效不佳且副作用大,臨床已不再使用。)但若使用第3代荷爾蒙治療仍失敗時,轉成化學治療的機會就很大。由於第3代荷爾蒙治療藥物的結構有異,安美達(arimidex)和復乳納(femara)因不含類固醇,此兩種藥物治療失敗時,可轉為諾曼癌素(aromasin)。反之亦然。但如此的轉換常是醫病妥協的結果,並無實際的治療數據。這種窘境,一直到2個月前發表於美國的一篇大型研究,才有理直氣壯的改變。


BOLERO-2 實驗納入724人,均是已停經、用安美達(arimidex)或復乳納(femara)後仍局部復發或遠處轉移者。實驗分2組,一組用諾曼癌素(aromasin),另一組用諾曼癌素(aromasin)加癌伏妥(everolimus),(癌伏妥everolimus是一種免疫抑制劑-m-TOR抑制劑,不屬化學治療,自然也不會掉髮。) 實驗的結果令人振奮。整理如下:


BOLERO-2實驗:諾曼癌素(aromasin)加癌伏妥(everolimus) 比較單用諾曼癌素(aromasin)


1.    可降低64%的疾病惡化。


2.    臨床效益由25.5 %提高至50.5 % (多25%)。


3.    治療有反應率由1.3 %提高至12 % (約9倍)。


4.    嚴重副作用不常發生。


    這項研究告訴我們一個重點:使用第3代荷爾蒙治療仍失敗時,如果不願轉成化學治療,是可以改成另一類第3代荷爾蒙治療,再併用癌伏妥(everolimus)。


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