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精準醫療--乳癌基因檢測

澄清醫院  一般外科 陳豐仁醫師

2017/04/10

 

在乳癌的治療中,近年來已有長足的進步,很多病友及醫師都知道,如果荷爾蒙接受體(ER)為陽性的乳癌患者,必須接受抗荷爾蒙治療;Her-2陽性的乳癌患者,只要0.5公分以上,必須接受標靶治療合併化學治療;三陰性(ERPRHer-2皆陰性)的乳癌患者,只要一公分以上,即使腋下淋巴沒有轉移,也必須化學治療。不局囿於傳統的TNM分期(第一期、第二期……),而採用以上腫瘤分析所建議的治療,即是所謂個人化醫療。

 

根據以上原則,治療乳癌通常都不是難題,但對於荷爾蒙接受體(ER)陽性,Her-2陰性,淋巴結沒有轉移或轉移只有1-3顆的病人,治療方向常難以抉擇,究竟只要荷爾蒙治療就可以了嗎?還是要加上化學治療? 病人問醫生怎麼辦? 醫生告訴病人兩者都可以,但只有上帝知道對錯。我猜病人聽到如此的答案,應該在心裡不知咒罵了幾回。最後,還是得做決定,於是,在某種契機下,就做了某種決定----化學治療完再接荷爾蒙治療;或是只有單純做荷爾蒙治療。然而,有些病人卻在一段時間後復發。有些病人雖然沒有復發,但治療的過程中(化學治療)卻苦不堪言。這時候,有兩個問題必須思考,前者是不是用藥太輕或一開始治療的方向就錯誤(只有荷爾蒙治療)?而後者是否根本不需要付出這麼大的代價去做化學治療荷爾蒙治療?

 

舉兩個最典型的例子:

1. 乳癌腫瘤3公分的45歲女性,ER:100%PR:100%Her-2(-)Ki-67:10%,無淋巴轉移,可以不要化學治療嗎?

2. 乳癌腫瘤1.2公分的60歲女性,ER:20%PR:10%Her-2(-)Ki-67:15%,淋巴轉移1顆,要化學治療嗎?

 

目前對此兩個病人的想法是:

  1. ERPR皆強陽性(100%)Her-2陰性,Ki-67:10%也不高,又無淋巴轉移,應該抗荷爾蒙治療就可以了。可是,腫瘤又有點大(3公分)……???病人又有點年輕(45) ……???若用化學治療,在ERPR皆強陽性(100%)的情況下,又不見得比抗荷爾蒙治療有效……???
  2. 腫瘤不大(1.2公分),年紀也有點大了,Her-2陰性,又無淋巴轉移,應該抗荷爾蒙治療就可以了。可是,ERPR雖陽性,但不是很強(ER:20%PR: 10% ) ……??? Ki-67:15%也不高不低……??? 還是用化學治療好了,但是腫瘤那麼小,年紀有點大,看起來又有點虛……???

 

上述兩種情況,沒有標準答案,但在乳房門診卻偏偏天天上演。

 

世界各地,對上述兩種情況,有不同偏好的解決方案,歐洲國家大多會建議你用抗荷爾蒙治療就可以了,美國可能說化學治療比較安全。台灣和其他亞洲國家呢?一樣沒有標準答案,說是藝術吧,其實和猜拳或丟銅板也高明不到哪裡去。

 

用基因檢測來預測似乎較不嚴重的乳癌復發及轉移的風險,已是一種進步趨勢。從早期的oncotype開始,到最新的EPclin,越來越精準。目前我在澄清醫院已有多例的EPclin檢測,發現它真的能在本來認為只須抗荷爾蒙治療的情況下,找出那些可能需要化學治療的病人,提供醫病雙方更精準的治療。

 

EPclin的檢驗,是取已切除下來的乳癌組織,不必抽血或另行手術,再檢測8種基因,配合臨床的腫瘤大小以及淋巴轉移顆數,算出一個分數,據此就可以預測10年的復發風險若EPclin分數<3.33,表示10年的復發風險<10%,我們稱之為低風險,用抗荷爾蒙治療就可以了。反之,EPclin分數3.33則10年的復發風險≧10%,我們稱之為高風險,此時,單用抗荷爾蒙治療是不夠力的,必須加上化學治療,以避免乳癌復發,進而縮短生命。

EPclin和早期的oncotype有明顯不同,oncotype只預測到5年的復發風險,而且結果仍有一個灰色地帶。也就是說,oncotype除了YES和NO之外,還有一個”不確定”的結果;而EPclin可以預測到10年的復發風險,檢驗結果只有兩種,不是YES就是NO,沒有”不確定”的結果,少掉花了錢又像做白工的感覺。

 

例如這位病人,EPclin檢測的中譯版如下:

未命名.jpg

 

顯然地,該位病患的10年轉移風險只有5%,為了這5%,需要大費周章的化學治療嗎?最後,我給的建議是抗荷爾蒙治療就可以了。反之,若EPclin 分數3.33,則10年的復發風險≧10%,為高風險,建議化學治療加上抗荷爾蒙治療。

此外,外院的病人也可以在我們醫院做EPclin,只要來我們醫院寫委託書,就可透過我們病理科調閱他院原始檢體的病理切片,做第2次判讀及做EPclin

 

最後,自費做EPclin檢測之前,有幾點要懂:

  1. 沒有任何預測性的檢查,是100%正確的。即使10年轉移風險只有5%,雖是低風險,還是有可能隨時復發。就像樂透,中獎的機率微乎其微,還是有人中獎。EPclin檢測只是幫助我們,在足夠的科學證據下,做現今最”精準”的治療建議。
  2. 當考慮需不需要化學治療時(病人自己不想做的,不算在內),就可以考慮做EPclin檢測。但EPclin檢測並非適用所有乳癌病人,它只適用於荷爾蒙接受體(ER)陽性,Her-2陰性且淋巴沒有轉移或轉移3顆的病人,這些事是必須知道的。

 

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新診斷乳癌患者的治療建議--

先手術?先治療?

澄清醫院  乳房外科  陳豐仁醫師  2018/3/31

 

名詞介紹 :

  1. ER: 雌激素接受器
  2. PR: 黃體素接受器  
  3. Her-2: 一種標靶接受器
  4. ER(+)PR(+):指賀爾蒙接受器陽性,可針對此使用()賀爾蒙藥物治療,若ER(-)PR(-),則不適用()賀爾蒙藥物治療。
  5. Her-2(+):指Her-2標靶接受器陽性,可針對此使用抗Her-2標靶藥物治療,若Her-2(-),則不適用抗Her-2標靶藥物治療。
  6. 三陰性乳癌ER(-)PR(-)Her-2(-) (三者皆陰性)。不適用()賀爾蒙藥物及抗Her-2標靶藥物治療,須採用化學治療。

 

對於新診斷乳癌的治療,分成2個方向討論:

  1. 早期(第一、二期) 及局部晚期(第三期)乳癌

除非腫瘤很小(1公分),對於Her(+)及三陰性乳癌,會建議先治療再擇期手術Her-2(+)會建議術前先使用抗Her-2標靶藥物合併化學治療,三陰性乳癌則建議術前先採用化學治療。

 

早期術前先使用藥物治療,只希望腫瘤縮小,能在後來的手術做部分乳房切除以保住乳房,但現在已發現,若腫瘤在後來的手術中發現完全消失(病理檢查找不到乳癌),病人的復發率較低,長期存活的機率大增

 

有一些問題必須釐清:單用抗Her-2標靶藥物效果不佳,必須合併化學治療。另外,即使腫瘤縮小到超音波看不見,仍須手術,才能知道病理檢查真的找不到乳癌。

 

  1. 晚期乳癌(第四期,指已遠處轉移)

 

此時不建議先手術乳癌,須以藥物治療,保命優先。

ER(+)PR(+):使用()賀爾蒙藥物治療優先,但若全身轉移嚴重,或造成轉移器官的機能異常,臨床上叫做內臟危象,須採用化學治療。

Her-2(+):使用抗Her-2標靶藥物治療,目前已發展到第4代,健保可使用第1(Herceptin)2(lapatinib)代,lapatinib需腦部轉移才給付。

三陰性乳癌:化學治療。

 

以下情況,則可以考慮手術切除乳癌,當乳癌腫瘤出血不止潰爛惡臭時,為改善生活品質(不是延長生命),可以手術切除乳癌,但常常需要從大腿處取皮來補。另外,遠處轉移經治療一段時間後,獲得不錯的控制,也可以考慮手術切除乳癌。

 

以上種種治療原則,仍可能依病人不同情況而有所調整,勿太拘泥。

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老人(大於70)乳癌

澄清醫院中港分院 一般外科  陳豐仁醫師

2017/11/12

    在乳癌的治療中,老人的治療總是比較棘手的。一方面,老人家常不願看醫生,因此,乳癌常常很大又腋下淋巴轉移;此外,老人家的身體一般都不太好,常常有糖尿病、高血壓、中風不久、心臟病、髖骨骨折……等。病人本身、家屬、甚至醫師,可能都覺得病人禁不起手術、化學治療……等的「摧殘」,很多情況下,會選擇非常消極的治療,或甚至完全不治療。因此,即使乳癌的治療已很進步,50歲以下的死亡率減少了37%,但70歲以上的死亡率卻只有減少了2%。我們真的無法讓老人家更健康且快樂的活更久嗎?

答案是否定的。

我舉2個例子:

一、85歲老奶奶:

2015/03在孫女的攙扶下,拄著枴杖走到門診,主訴左邊乳房腫瘤已3-4年,由於身體不好,有糖尿病、高血壓、以前中風過、心臟病、腦瘤開過刀……等,即使知道左邊乳房腫瘤有問題,也一直不敢看醫生,好不容易在孫女的鼓勵下(真孝順),才鼓起勇氣上醫院。

我看一看老太太,精神不錯,講話有力……就是「老」了些。超音波顯示在左邊乳房乳頭正下方,有一顆4公分的不規則腫瘤(1),左邊腋下淋巴腫大(2),左邊乳房的組織也水腫(3),顯然,很典型的乳癌又合併腋下淋巴轉移。

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(圖1) 4公分的不規則腫瘤

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(圖2) 左邊腋下淋巴腫大

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(圖3) 邊乳房的組織水腫

 

進一步切片,證實和臨床的想法一致。病理分析顯示: 雌激素接受器(ERPR)陰性、人類表皮生長因子受體2型(HER-2)陽性、組織分化程度達3(Grade III)Ki 67: 60%......乖乖不得了,簡直及所有最壞的因素於一身。

這種情況應該先治療再手術(不考慮其他因素的話),由於老奶奶不想先做手術前的化學及標靶治療,家屬也拿不定主意,只好走一步算一步,先手術再說。

為避免手術出血不止,阿斯匹靈停藥3-5天後手術。術後病理報告顯示18顆腋下淋巴全轉移,已經至少第3期的最末段班了(Stage IIIC)—果然來勢洶洶,化學及標靶治療看似無法避免。

標準的化學治療必須使用小紅莓及紫杉醇,但老奶奶已85歲,又一堆毛病,對於化學治療的副作用(感染、心臟損傷……等),怕無法承受。但老奶奶又精神健旺,不治療恐怕1-2年就走了……權衡之下,決定捨棄小紅莓及紫杉醇,改用口服化學治療藥物半年併標靶治療1年。治療過程中,風平浪靜,沒有明顯的副作用。

老奶奶現在已88歲了,精神矍鑠,每次回診,總是帶一些水果給我們,還擁有一個可愛的外號--「水果奶奶」呢。

二、72歲老太太:

2012/10在女兒的陪同下,走到門診,主述右乳房腫瘤已兩年。最近因皮膚潰爛,不得已來就診。

在診間做理學檢查時,赫然發現皮膚潰爛並有臭味(圖4),這也是典型的乳癌表現,而且,顯然已延誤了一段時日。經過一番努力,好不容易說服老太太接受粗針切片確診。結果病理分析顯示: 雌激素接受器陽性(ER及PR30%)、人類表皮生長因子受體2型(HER-2)陰性、組織分化程度達3(Grade II)Ki 67: 10%.

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(圖4) 7x5公分乳癌,合併皮膚潰爛及乳頭(星形)偏移

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(圖5) 乳房核磁共振顯示右乳房巨大腫瘤

這麼大的乳癌,必須先化學治療,若先手術,因切除後的傷口太大,必須於大腿另取一塊皮膚植皮。若傷口癒合出問題,處理傷口勢必需要治療很長的一段時間。等到傷口好不容易好了,乳癌可能在這一段時間轉移,這時候,想治療也來不及了。

評估老太太身體狀況,發現他就是「老」而已,其他身體狀況尚可,經過充分溝通,決定採用療效確實,但副作用大的化學治療--小紅莓及紫杉醇。

治療過程中,一如預期,在驚滔駭浪中度過,掉髮、疲累、嘔吐、白血球低下……樣樣都有。所幸,在止吐劑及白血球生長因子的預防使用下,將不適感減到最低。6個月後,平安度過。開刀前,可見乳癌已縮小(6),可以不用植皮了。

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(圖6) 右乳癌化學治療後,腫瘤縮小至5x3公分,皮膚潰爛改善,乳頭(星形)位置已不偏移

 

5年了,77歲老太太健步如飛,也常常逛菜市場,偶然遇到門診護士,還很大聲的熱情招呼。在門診,我們給她取個外號:統勇的阿嬤(台語發音)

 

早期對於老人(大於70)乳癌,常常因各種因素,給予「不夠」的治療,造成老人乳癌的死亡率偏高。如今,不僅醫藥進步,醫生的腦袋也進步,只要仔細的評估老人家的身體狀況,小心且細膩的用藥,老人家的未來人生,也可以是彩色的

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侵襲性小葉癌(Invasive Lobular

Carcinoma,ILC )

 

澄清中港分院一般外科  陳豐仁醫師 2014/07/27

 

 

 

    一般熟知的乳癌為侵襲性乳管癌(Invasive

DuctalCarcinoma, IDC),佔乳癌的75~90%,

性小葉癌是佔第二,約5~15%。雖然為數不多

,但仍值得一提。

 

 

    侵襲性小葉癌通常不太容易由乳房X光攝影偵

測到,這點和乳管癌頗不一樣。乳房超音波也受

影響,敏感度只約68~87.7%,乳癌一公分以下時

,乳房超音波的敏感度更低至25–85.7%。因此,

就乳房影像檢查來說,要看出疑似乳癌進而接受

粗針切片,頗不容易。此外,侵襲性小葉癌通常

摸起來並沒有明顯的腫瘤,更增加臨床診斷的困

難。

 

 

    侵襲性小葉癌也比較會有多發性及兩側性

也就是說,同一邊乳房可能不只一處有侵襲性小

葉癌(多發性) ,另一邊乳房可能也有侵襲性小

葉癌(兩側性)。根據研究,將近20%能在診斷

的同時,另一邊乳房也有侵襲性小葉癌。儘管

如此,侵襲性小葉癌和乳管癌的預後依舊相當,

甚至一般認為侵襲性小葉癌反而稍好些。

 

    侵襲性小葉癌的治療原則和侵襲性乳管癌

並沒有任何不病患不必因為得到較少見的

乳癌而慌亂。安心接受該有的療,同時也要

多關心另一邊的乳房,),只要以粗針切片,

可以即早診斷出來

 

    侵襲性小葉癌的最佳對策還是那句老話--

早期發現,早期療,才是打敗乳癌的不二法

門。  

 

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乳癌的5年存活率—不是代表只能活5年的機率

澄清中港分院一般外科  陳豐仁醫師 2014/05/22

 

星期一的乳房門診,有位乳癌病友憂心忡忡的拿一份有關乳癌的5年存活率剪報告訴我:「陳醫師,我只能活5年嗎?」我愣了一下,故作神秘的說:「小聲一點,妳已經活了7年了。 」

乳癌病友有一個共同心理,就是即使事隔多年(就如上文所提的情況),對乳癌帶來生命威脅的恐懼,總是如影隨形。妳以為它已經消失,但其實沒有,它只是躲在心靈的某個角落伺機而動。也許在得知周遭朋友的乳癌復發以後、也許身體上某處骨頭短暫的疼痛、也許只是睡眠不足的疲憊、或也許只是一份乳癌5年存活率的剪報……正因為恐懼是如此的深,走過病痛折磨的病友就更能互相扶持。我的乳癌病友很多就是因此結緣,有的一起看診、有的一起出國、有的一起爬溪頭、有的一起互相打氣……我想,這種「生死之交」的真摰情誼,不是人人可以得到的。我最喜歡在門診看到她們,彷彿得到乳癌只是告訴她們,要更加的善待自己,更加的珍惜擁有的親情、友情、以及每一天。

目前乳癌的5年存活率,一般是依分期而定,0期為99%,一期約為94%,二期約為90%,三期約為65~85%,四期約為30~40%。通常以5年為基準,5年存活率不是代表罹癌後只能活5年,相反的,它是表示活超過5年的機率以一期為例,5年存活率94%,表示94%的病人在5年後都還健在。對癌症而言,活超過5年,意味著癌症可能已被根治的機會大增,有機會治癒。有些癌症的存活較長,會以10年存活率計算。例如甲狀腺乳突癌,5年時大家幾乎都活著,計算5年存活率一點意義都沒有,這時就必須以10年存活率計算。

其實,以目前對乳癌存活的了解,也可以根據分型來判定。

  1. 1. 荷爾蒙接受器(ER、PR)陽性的乳癌病人,前2年最易復發,之後逐年下降,但8-9年後又有一個復發高峰,之後又逐年下降,但仍維持一定的復發率。因此,對荷爾蒙接受器(ER、PR)陽性的病人,目前治療的時間傾向拉長至10-11年,每日吃藥。
  2. 2. 三陰性(ER、PR、Her-2皆陰性)的乳癌病人,9個月內為復發高峰,之後逐年下降,5-8年後又有一個很低的復發高峰,但值得慶幸的是,根據2007年的臨床癌症研究,三陰性的乳癌8年後若未復發,日後則沒有復發的案例,這可能就是意味著:三陰性的乳癌病人若能撐過8年未復發,幾乎就可以說是治癒了。

由於乳癌治療的進步,乳癌的死亡率逐年下降。醫界雖然戮力於治癒乳癌,但有些總是未能如願。因此,如何將乳癌變成類似糖尿病、高血壓等慢性病,和平共存,將是目前最努力的方向。

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黏液型乳癌(mucinous breast carcinoma)--很善良的乳癌 

             澄清中港分院 一般外科  陳豐仁醫師

    一般乳癌在0.5公分以上時,就可能須要化學治療,但液型乳癌就是不一樣。它是屬於預後好的乳癌。黏液型乳癌很少見,一般只佔所有乳癌的2%,由於有像果凍的外觀及觸感,故命名為黏液型乳癌。黏液型乳癌不常轉,約只有15%會轉移到腋下淋巴腺。 

 

黏液型乳癌預後好的主要原因,就是絕大多數都是荷爾蒙接受器陽性反應,也就是說,荷爾蒙治療是有效的。臨上甚至強烈要求,若黏液型乳癌驗出的荷爾蒙接受器是陰性時,必須請病理醫師重新檢驗一次。可想而知,荷爾蒙接受器陰性的黏液型乳癌是多麼的少見。之所以如此慎重,是因荷爾蒙接受器陽性的黏液型乳癌,不管腫瘤多大,都不化學治療。只有在腋下淋巴腺轉移的情況下,才須化學治療。1公分以下、荷爾蒙接受器陽性的黏液型乳癌,不須任何輔助治療(備註:但仍可考慮荷爾蒙治療,以降低再罹患乳癌風險及小的再復發機率。);3公分及3公分以上,則須荷爾蒙治療;1~2.9分,荷爾蒙治療則可做可做(備註:但仍可考慮荷爾蒙治療,以降低再罹患乳癌風險及再復發機率。)。 

 

 

要注意的是:荷爾蒙接受器陰性的黏液型乳癌,治療原則和一般的乳癌相----0.5公分以上時,就可能須要化學治療。

 

 

黏液型乳癌的荷爾蒙治療,停經前可使用zoladex + Tamoxifen;停經後可使用AI ( Arimidex, Femara, Aromasin任何一種皆可 )。

 

 

當我在門診跟病患說明:荷爾蒙接受器陽性的黏液型乳癌,不管腫瘤多大,都不必化學治療時,病患的喜悅之情,簡直和中樂透沒兩樣。希望讀者讀過本文後,都可以避免接受或提供不必要的化學治療。

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硬化性腺病(sclerosing adenosis)    2012/10/4 

 

澄清中港分院 一般外科  陳豐仁醫師 

 

在一部份疑似乳癌的患者中,粗針切片的結果有時是sclerosing adenosis。sclerosing adenosis並沒有統一的中文翻譯,姑且稱之為硬化性腺病。臨床上,病人一定會接著問:「陳醫師,什麼是硬化性腺病?」由於有些複雜,因此決定寫這篇文章來說明。

   

    硬化性腺病是乳房很常見的一種良性增生性損害。好發35~55歲女性,5~7%的乳癌可發現硬化性腺病的蹤影。硬化性腺病由終端的乳小葉單位起始,可能會侵入脂肪,在多發的硬化性腺病中,有時會和侵犯性乳癌混淆。眾多文獻發表過:房原位癌和硬化性腺病的乳小管有關。當乳房原位癌合併硬化性腺病機時,區分乳房原位癌侵犯性乳癌有時很困難這困難不只在病理方面,包括影像方面也是如此 

  

    在乳房攝影,硬化性腺病可以表現的像乳癌,例如腫瘤、微小鈣化、局部不對稱、甚至構造扭曲……等,都很常見。

 

1995年 Frouge 發現起初乳房攝影以為是硬化性腺病的患者中,1/2其實是侵犯性乳癌。 

 

 

目前疑似乳癌的患者,大多以粗針切片來診斷。在如此小的切片標本,無疑更為區別硬化性腺病和侵犯性乳癌製造更多陷阱。Moritani S於2011年發表硬化性腺病和乳房原位癌的示圖如下:

 

紅色代表乳房原位癌,灰色代表硬化性腺病。

A型為例:

同一病灶,粗針切片a診斷為硬化性腺病,粗針切片b診斷則乳房原位癌。因此,臨床醫師必須謹記在心,當粗針切片診斷為硬化性腺病時,是否可能是上述的粗針切片a?

 

    硬化性腺病的朋友們,讀完本文當可以理解,為何有的硬化性腺病做完粗針切片後要再切除,有的只要追蹤、觀察即可?

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            乳癌的第二意見(或第三意見)徵詢

 

 

澄清中港分院 一般外科  陳豐仁醫師

 

 

 

 

乳房門診常見已診斷乳癌的病患,帶著一些病例到門診來咨詢關於自身乳癌的第二意見。剛開始時,見到自己診斷乳癌的病患轉向他院治療,內心頗受打擊。但隨著在乳癌專業領域多年的努力,反而有更多的病患帶著自己的病例到門診來求治。其實,癌症患者本來就有權利徵詢第二意見,隨著乳癌治療的多種選擇以及日漸普及的個人化治療趨勢,不同醫師可能會有些微不同的治療方式。最好的治療是在治療方式帶來的好處和副作用之間,得到一個生機盎然的平衡。醫師不必因病患琵琶別抱而傷感,只要站在「為病患好」的立場,將心比心,堅持到底,醫學之路如此漫長,終有得到肯定的一天,這條路並沒有那麼難走。

似乎有些倚老賣老,忘了自己或許也還沒那麼老才對。

有些離題了……

本文希望能夠讓讀者了解,怎樣做個聰明的徵詢者。一個好的徵詢者,資料必須完備,才能得到對自己病情最有利的寶貴意見。所謂乳癌完整的資料包括:

1.    光碟片:

a.      乳房超音波及乳房x光攝影:有助醫師判斷腫瘤是否為乳癌。由於輻射線顧慮,乳房x光攝影一般不建議再做一次。乳房超音波則可重做,有時有意外的發現。

b.      胸部斷層掃瞄或一般胸部X光:可判斷是否有肺臟或縱膈腔淋巴轉移。

c.      乳房核磁共振:可見是否有他處乳房的可疑病灶。

  由於目前各家醫院的影像軟體並不一致,有時光碟片無法讀取,或者無法於細微處放大檢視,建議同時申請書面報告,以應付不時之須。

2.    病理切片報告:必須最少粗針切片的報告,細胞抽吸由於正確性不高,不具參考價值。若只有細胞抽吸的報告,千萬不要太當真,加作粗針切片才對。

3.    自己也需做些功課:這裡並非要患者成為一位乳癌治療專家,一知半解的認知,反而更危險。但是提出有疑慮的問題是必須的,只提出自己切身的問題即可。相信我,鄰家姐妹如何治療可能對你一點幫助也沒有。

最後,再提出一個誠懇的建議:不要故意隱瞞自己在他院的診斷把第二意見(或第三意見)的徵詢當做判斷醫師「行不行」的考試將自己當做考題,徒然增加自己受檢的折磨,曠日費時,反延誤病情,更不用說重複檢查的傷害(輻射線)及浪費。

 

 

 

 

 

 

 

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那些乳癌比較不好?


澄清醫院中港分院 一般外科  陳豐仁醫師


病友常聽到臨床上有一些很輕微乳癌,卻突然復發。有很多時候,連醫師也會跌破眼鏡。疾病本身就帶有某種程度的不確定性,沒有包醫的,這就是醫學。病友們不必因此沮喪,即使充滿不確定性,仍有跡可尋。以下介紹影響乳癌預後的因子。


1.    年紀:越年輕得乳癌,越易復發或轉移。30歲和50歲得乳癌就是不同。


2.    乳癌生長的速度越快越不好:例如,乳癌在短短的2個月,突然由1公分變成3公分。這表示這個乳癌行為很惡性;反之,如果一個1公分乳癌放了3年還是1公分左右,表示這個乳癌行為還不算很惡性。儘管如此,這個貌似忠良的乳癌仍須治療,天曉得它會不會在第4年突然變成5公分。


3.    乳癌大小:1公分以上和1公分以下不同,前者常須考慮化學治療。


4.    腋下淋巴腺是否轉移:有轉移和沒轉移差很多。有轉移中的乳癌又有差別,4顆淋巴腺以下,10顆淋巴腺以下和10顆及10顆淋巴腺以上,越多越不好。


5.    乳癌期別:越早期越好。


6.    雌激素接受器(ER):雌激素接受器陽性者,本來就比較好,再加上可用荷爾蒙治療(抗雌激素),結果更佳。


7.    人類表皮生長因子受體2型(HER-2):HER-2陽性者,本來比較差,但自從發明了Herceptin及Tykerb等標靶治療後,只要能夠使用,HER-2陽性者反而變得比HER-2陰性者好。


8.    Ki67:Ki67越高越不好。例如,Ki67是15%,就比50%好。


9.    乳癌細胞分裂程度:grade 1比grade 3好。


10.  小血管、淋巴管及神經:有侵犯的比較差。


11.  術前化學治療可達到乳癌消失者:好。


12.鈣黏著素E(E-cadherin):陽性者較不會轉移。


13.心態:個人從臨床觀察,樂觀者治療效果好,但目前僅是個人意見。


以上除了腋下淋巴腺是否轉移及期別外,均只是大略的預估。臨床上只能告訴我們這個乳癌比較好或不好,但無法告訴我們這個乳癌有多好或多不好治療須就多方面加以考量。因此,每個人治療可能不盡相同,這就是所謂的個人化治療。


希望本文能對病友們有所幫助。


    雖然老掉牙了,還是祝大家新的一年,身體健康,事事如意。


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現代乳癌治療的依據 (2) — 個人化治療(每個人不盡相同)


澄清中港分院 一般外科  陳豐仁醫師


4. 標靶治療:


A. herceptin (賀癌平):靜脈注射。


   herceptin這個藥,我認為是現代乳癌治療的奇蹟。和化學治療不同的是,herceptin沒有掉髮、嘔吐、骨髓抑制(白血球低下)……等副作用,而且效果更好。使用時病理HER2必須陽性反應才有效,併用化學治療更好。根據研究,使用herceptin在第四年時,可使無疾病存活率由67%提高至85%,總體存活率由87%提高至91%,不要小看這4%,這已是許多病患的救命仙丹。目前健保給付有嚴格的限制(見健保給付標準),在國外,只要腫瘤大於0.5公分,病理HER2陽性,就建議使用。Herceptin有心臟方面的副作用,心臟功能不佳者,須小心使用。


B. lapatinib (泰嘉錠):口服。


   Lapatinib適用於herceptin失敗的患者,目前健保完全不給付。根據研究,使用時病理HER2必須陽性反應才有效,lapatinib併用Xeloda可使herceptin失敗的患者降低一半的疾病惡化風險,可惜在總體存活率沒有助益,這也是健保完全不給付的一大原因。值得注意的是,腦部轉移有相當的效果,這是herceptin見不到的。另外,目前有研究顯示,lapatinib併用herceptin更棒。當然,這種夢幻組合仍不多見,因為實在太貴了,一個月高達十餘萬。lapatinib有腹瀉方面的副作用,有時需減量使用。


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現代乳癌治療的依據 (1) — 個人化治療(每個人不盡相同)


澄清中港分院 一般外科  陳豐仁醫師


1手術:必要的治療,包括乳房及腋下淋巴兩方面


  A. 乳房:包括部份乳房、改良式乳癌切除手術等兩種。少數乳癌甚至只要切除腫瘤即可。


B. 腋下淋巴:目前一律先做前哨淋巴結切除,術中冰凍切片若證實轉移,則施行腋下淋巴清除術。有些病患若術前即淋巴腫大、且經細針細胞抽吸證實轉移,則逕行施行腋下淋巴清除術。


2 荷爾蒙治療:必須雌激素接受體陽性。雌激素接受體包括Estrogen receptor (ER), progesteron receptor (PR)兩種。


  A. tamoxifen:口服,一次一顆,一天兩次,持續5年。因為會影響化學治療的效果,故不能和化學治療併用,但和放射線電療、標靶治療及zoladex則可併用。


  B. AI:包括 arimidex, aromasin, 以及 femara 三種,一次一顆,一天一次,只用於已停經的病患。(tamoxifen則不論是否停經,皆可使用。) 除了已經遠處轉移,健保只用於已淋巴轉移者,腫瘤多大皆不理。不理腫瘤多大是危險的,腫瘤越大,越易復發及轉移。有危險因子者,包括腫瘤大、腫瘤分裂達第3級、HER-2陽性、神經血管浸潤、腫瘤生長快速等,建議自費使用,每月約4000~6000元。(見健保給付標準)


  C. zoladex4週一次,皮下注射,約2~3年,和tamoxifen併用更好,某些情況甚至可取代化學治療。(見健保給付標準)


3 化學治療:除了已經遠處轉移,一般多同時使用多種藥物,種類繁多,在此只介紹3種最常用、且效果最好者。


  A .小黃苺:常用3種藥物併用(cyclophosphamide, methotraxate, 5-FU),3-4週一次,持續6~8次。


  B.小紅苺:常用3種藥物併用(cyclophosphamide,epirubicin or doxorubicin, 5-FU),3週一次,持續6次。


C. 紫衫醇:包括太平洋紫杉醇(Taxol)和歐洲紫杉醇 (Taxotere )。太平洋紫杉醇1週一次,持續4次。歐洲紫杉醇 3週一次,持續4次。使用頻率不同,是根據多項大型研究的結果。(見健保給付標準)


雖然效果越來越好(AàBàC),不幸的是,副作用也越來越強。如何避免過度的治療(overtreat)和不足的治療(undertreat),正是延長生命和避免痛不欲生的關鍵。





 

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(中央社記者郝雪卿台中7日電)112歲的國小女童左乳房發現1顆如花生米大小的硬塊,求診台中市澄清醫院,醫師今天說,雖不是乳癌,卻是罕見的惡性皮纖維肉瘤,經施行廣泛性切除後至今未發現復發。



澄清醫院中港院區一般外科主治醫師陳豐仁表示,女童對乳房小硬塊起先以為是青春痘發炎造成,自己擦了藥膏但未改善,經1個月後才告訴媽媽,才被帶到醫院求診。



陳豐仁指出,雖然觸診時發現腫瘤確實長在皮下,很像皮下腫瘤,但邊緣不明確且稍微有一些硬度感,又不同於一般常見的皮下腫瘤,病灶都不像是良性的皮下腫瘤,引起醫師更多的懷疑,建議立即進一步作乳房超音波檢查加以確認。



陳豐仁表示,由於臨床有些疑慮,經作乳房超音波檢查後,在乳房超音波中顯現皮下有1個不規則腫瘤,患者乳房發炎或遭到撞擊都有可能出現此類似影像,但由於患者沒有相關病史,初步予以排除。建議做切片檢驗,證實是一種罕見的「惡性皮纖維肉瘤」。



陳豐仁說,惡性皮纖維肉瘤長在乳房是非常罕見的病例,一般以長在軀幹較多,其次為上肢、脖子等。好發年齡層為2050歲,但新生兒及80歲老翁都曾發生過。外觀微隆起、堅硬、可能帶有紅色、藍色、棕色等不同的表現。



他表示,惡性皮纖維肉瘤的治療不同於乳癌治療,以手術切除為主。由於惡性皮纖維肉瘤在皮下常長成類似八爪章魚的形狀,如果切除太少,常會復發。無法施行廣泛性切除的情況下,可考慮放射治療。至於轉移或無法手術切除的患者,可口服藥物,一般仍有65%的反應率。



陳豐仁說,女童的惡性皮纖維肉瘤還算發現得早,經施行廣泛性切除後,不需放射治療或口服藥物,至今已7個月,無復發或轉移跡象


 

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是乳癌腫塊   不是碰撞瘀塊


    (台中訊)十九歲的女大學生左側乳房罹患初期乳癌,卻以為是曾經被機車把手撞到所留下的瘀塊,求診時在醫師高度懷疑下發現「真相」,立即接受乳房保留切除手術,半年來追蹤未發現有癌細胞轉移現象。澄清醫院中港院區一般外科主治醫師陳豐仁表示,台灣乳癌年輕化持續攀升,年輕女性也要重視乳癌的篩檢。


 


一位十九歲的女大學生,曾經騎機車發生小意外被機車把手撞到胸部,造成左胸紅腫瘀塊,起初不以為意,但卻摸到好像有硬塊存在,以為是撞到留下的瘀塊,因久久不癒而到醫院求診。


 


陳豐仁醫師表示,該患者左側乳房的硬塊應該已存在一段時間,經乳房超音波檢查及切片檢驗,發現該硬塊已達2.3公分大,是屬於零期的原位癌,但其中有0.3公分的範圍已發展成第一期的乳癌,由於發現得早,患者接受乳房保留切除手術,並進行五週的放射線治療。


 


乳房保留切除手術,術後不會影響乳房的外觀、形狀,預後效果佳,適合乳癌腫塊三公分以下,腋下淋巴無轉移現象的患者,但是對於乳房太小,腫瘤在乳頭附近,或多發性病灶的人則不適合。


 


陳醫師指出,台灣三十五歲以下女性罹患乳癌的比率,幾乎是美國的二到三倍,罹患乳癌的原因十分複雜,包括遺傳、環境污染、飲食、晚婚、生活壓力等因素,都是導致乳癌發生的可能因素。


 


像這位僅十九歲的女大學生,年紀輕輕又無乳癌的家族史,當發現罹乳癌,的確令人驚訝。由於年輕型乳癌的腫瘤通常比較大、癌細胞的惡性度也偏高,因此女性乳癌篩檢,最好從年輕開始就要做定期檢查。


 


乳癌篩檢是預防的第一步,很多女性不知道那種檢查最適合自己,陳醫師建議,一般東方女性乳房較小、乳腺組織緻密,建議三十五歲以下的年輕女性以超音波檢查為主。至於乳房X光攝影則較適用於鬆軟型(脂肪較多)乳房,三十五歲到四十歲應做第一次乳房X光攝影,再配合超音波交替檢查。五十歲以後乳房鬆垂,以乳房X光攝影檢查為主。不過還是要由醫師根據每位就診婦女的個別情況,決定最適當的檢查方式。


 


根據衛生署統計,零期乳癌之五年存活率接近100%,第一期乳癌存活率高達85%,第二期乳癌仍有70%之存活率,若能加強篩檢,診斷出早期乳癌加以適當治療,戰勝乳癌的機率相當大。



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台中一名四十八歲婦女,右邊乳房有顆異物,兩年前,醫院檢查為良性腫瘤,去年換醫院,卻查出右乳有三顆腫瘤,冷凍 切片證實是乳癌。醫師陳豐仁說,三顆腫瘤加起來超過兩公分,相當於二期乳癌,立即切除乳房,化療半年,病情已經控制。提醒婦女,就算良性乳房囊腫,也不能 大意。(寇世菁報導)


更新日期:2009/07/20 17:05

原本被告知只是一顆乳房良性腫瘤,換一家醫院,卻證實有三顆乳癌,讓這名四十八歲婦女,有如坐雲宵飛車,心情忽高忽 低,從雲端降到谷底。澄清醫院中港院區一般外科主治醫師陳豐仁表示,這名婦女自己用手隱約摸到右邊乳房上方邊緣有顆異物,兩年前到附近醫院做乳房攝影檢 查,被診斷為良性腫瘤,一年後聽朋友建議到澄清醫院再做檢查。經超音波和核磁共振檢查後,發現右乳上方邊緣有三顆腫瘤,分別是1.5公分、1公分、0.8 公分,醫師建議冰凍切片立即檢驗,結果三顆都是乳癌。陳豐仁醫師指出,避免輕忽病情,三顆腫瘤加起來,超過兩公分,研判是一期乳癌,立即切除乳房,化療半 年,目前病情穩定控制。(原本是良性,系列追蹤,形狀有改變,可能就是癌症,建議切片檢查,果真是惡性。單看一顆很小,是一期乳癌,整個切除,化療半年。)


為 何原本只發現一顆良性腫瘤,最後成為三顆乳癌,陳醫師解釋,可能與乳癌的位置有關,由於患者三顆乳癌長在乳房上方內側的邊緣處,好像躲貓貓似的,不讓人發 現,加上在乳房攝影時,因壓迫的角度和大小,比較難完全拍攝到,因此只發現其中最大的一顆。由於那顆腫瘤外形較圓,邊緣未見乳癌的明顯特徵,才被診斷為良 性腫瘤。陳豐仁醫師強調,婦女定期接受乳癌篩檢的確很重要,即使是良性乳房囊腫,也不能大意,除了每年都要定期追蹤檢查外,最好能夠進一步以更精密的儀器 再做確認。

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惱人的乳頭分泌症    澄清醫院一般外科 陳豐仁


 


在所有的乳房病變主訴中,乳頭有分泌物的情形約佔5%。雖然正常人也會有乳頭分泌症,但隨著乳癌發生率的攀升,即使觸摸不到任何異狀,亦不能等閒視之。比較正確的態度是:將其視為一種乳癌的警訊。


 


乳頭分泌症的原因包括:正常(生理性)、乳腺管擴大ectasia)、溢乳(galactorrhea)、創傷、膿瘍、纖維囊腫(Fibrocystic changes)、荷爾蒙異常、以及乳癌等。雖然琳瑯滿目,可略分為生理性及病理性兩種。


 


謂病理性的乳頭分泌,包括以下特點:單側乳房的乳頭、自發性的分泌而無需擠壓、持續性的且來自單一乳腺管(註:正常人的乳頭有10~20個乳腺),必須詳加診斷,甚至治療。不符合上述表現者,為正常的生理性表現,無須治療。至於病理性的乳頭分泌物則包羅萬象,不論是透明的、漿液的、粉紅的、甚至為鮮血,皆有乳癌的可能。


 


 


一般而言,乳癌以乳頭分泌症表現的,只佔乳癌的一小部分,約4.5%已。但乳頭分泌症中,乳癌的可能性則高達9.3%21.3%,如果同時合併腫瘤或影像檢查異常,則乳癌的可能性更高。


 


 


值得慶幸的是:乳頭分泌症常是第一期乳癌的表現,它代表乳癌可能還在乳腺管內的階段,但也由於太小,通常觸摸不到任何腫瘤,乳房超音波及乳房攝影也常看不到腫瘤,診斷的難度頗高。乳房超音波雖然不見得看的到腫瘤,但常可看到擴大的乳腺管(圖1),可作為手術中即時的指引。



 


(圖1A,B,C擴大的乳腺管


 


另有一種特殊的乳房攝影,我們稱為乳腺管攝影,以一根髮絲般的細管插入乳頭分泌症的單一乳腺管,注入顯影劑攝影,可看到如樹枝分岔且擴大的乳腺管,甚至腫瘤本身(圖2),惟必須在執行的當下正巧看的到乳頭分泌才行。相較於乳腺管攝影,一種微細的乳腺管鏡正在發展中,但由於儀器價格高昂、經濟效益太低、以及操作費時等因素,目前國內尚未引進。


 



 


 


(圖2)如樹枝分岔且擴大的乳腺管


 


乳頭分泌症要確定病因,須以手術的方式取得檢體,再進行病理診斷。除非很靠近乳頭,否則一般約需3-4公分的傷口。手術時以超音波定位後沿乳腺管走向切開,可直接看到充血的乳腺管以及可疑的腫瘤處(圖3),整個過程可在一小時內完成。惟病灶常比預期中來的大,故在全身麻醉下進行,才不至於過度疼痛,術後隔日即可出院,傷口通常不需拆線。


 



 


(圖3A:充血的乳腺管,B:可疑的腫瘤處


 


病理檢驗若為乳癌,則依乳癌的原則處理,無特別之處。值得注意的是,大多數患者的檢驗報告為乳突瘤,乳突瘤雖然是良性的腫瘤,但文獻報告顯示,乳突瘤的患者得乳癌的機率較高,特別是多發性的乳突瘤。一份收集西元19832000年的研究指出,10%的單一乳突瘤和乳癌有關,額外的9%甚至在乳突瘤中發現乳癌,6%已發展為不典型的乳突瘤(乳癌的高危險),而單一乳突瘤和多發性乳突瘤同樣會提高乳癌的風險。(Arch Surg. 2003 Dec;138(12):1330-3


 


 


就臨床的角度看來,乳頭分泌症其實是乳癌的極早期表現,當乳頭分泌症發生在自己身上時,只要告訴自己3件事:


 


1.大多數是良性的


 


2.就算是乳癌,也是早期乳癌。


 


3.到一般外科或乳房門診檢查。


 


4. 乳頭分泌症一點也不可怕。


 



 


 


 



 



 


 


 




 


 

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懷孕期間罹患乳癌  一邊乳房突然變大


 診斷為惡性血管內皮腫瘤  單純手術即可痊癒


 


(台中訊)懷孕期間發現一邊的乳房突然變大,被診斷出是罹患乳癌。澄清醫院中港院區一般外科主治醫師陳豐仁表示,由於懷孕時,乳房會有血管增生、細胞分裂增加、乳腺過度增生等情形,容易造成診斷的誤判,孕婦如有罹癌懷疑,一定要即早檢查。


 


一位三十六歲的女性孕婦,在懷孕約五個月時發現自己右側乳房突然變大,並且好像能摸到硬塊,起初以為是懷孕的關係而不以為意,到懷孕約八個多月才到醫院求診。


 


陳豐仁醫師表示,該病患初到門診時,經過理學檢查,由於患部並無發燒、蓄膿等感染的表現,初步判定可能是巨大的發炎性乳癌;另外患部有紅、腫、熱、痛的情形,因此乳腺炎的想法也無法排除。懷孕期,由於乳房X光攝影具有放射線,可能對胎兒有不利的影響,因此使用乳房超音波來診斷,乳房超音波的報告認為可能只是乳腺炎。


 


因臨床經驗,婦女懷孕時,乳房會有血管增生、細胞分裂增加、乳腺過度增生的情形,這些都易造成診斷的誤判。雖然乳房超音波的報告認為是乳腺炎,陳醫師仍然在徵得病患的同意後,施行手術切片,病理報告認為是乳腺炎。經過數日的抗生素治療,右側乳房依舊紅腫熱痛。由於治療效果不如預期,再加上懷孕期正常細胞也會有類似不正常細胞的增生現象,易造成病理方面的誤解,因此,乳癌的可能性大增。再次詳細解說並徵得病患的同意後,直到施行第次手術切片,最後證實是乳癌中的乳房惡性血管內皮腫瘤,該腫瘤約十三公分大,此病例為少見。


 


陳豐仁醫師指出,惡性血管內皮腫瘤是從乳房血管內皮結締組織發展成的,和一般的乳癌完全不同。經乳房切除手術後,完全不需化學治療或藥物治療,十個月來並未發現有轉移或復發的情形。


 


針對此一困難診斷的少見病例,陳醫師呼籲,一般婦女如果只要求儀器檢查乳房(如乳房X光攝影、乳房超音波等),而拒絕醫師檢查(視診、問診、觸診等),可能造成無法彌補的後果。相反的,醫師也不可過於依賴先進儀器,而失去直接接觸病患的機會。


 


尤其,當治療達不到預期效果時,必須重新思考錯誤診斷的可能。只有承認錯誤,才找得到正確的治療方向。

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                   乳房纖維囊腫   澄清醫院  一般外科 陳豐仁醫師


門診中常常有病患抱怨, 在月經之前, 乳房會有脹痛的情形, 月經之後, 則漸漸改善. 自我乳房檢查時, 則可觸摸到伴隨著壓痛的腫瘤, 以為得到了乳癌, 才匆忙就醫. 等到醫生解釋是乳房纖維囊腫, 絕對不是乳癌, 才鬆了一口氣, 這類病患其實為數不少. 就乳房門診量而言, 乳房纖維囊腫和乳房纖維瘤就佔了九成以上. 故提出本文, 希望藉由校正以下幾個錯誤的觀念, 能使讀者們避免不必要的緊張以及保持該有的警覺.


疼痛常常是乳癌的表現? 這是一個錯誤的觀念. 根據統計, 乳癌伴有疼痛的比例約5%24%; 反過來說, 因乳癌而疼痛者, 則僅佔約0.4%. 也就是說, 因乳房疼痛而至門診就醫, 實際為乳癌者, 不到1%


.乳房脹痛一定有問題? 這也是一個錯誤的觀念, 造成乳房脹痛的原因中, 40%週期型, 25%非週期型; 前者肇因於荷爾蒙( 雌激素)的影響, 正常的情況下, 月經前一週左右, 體內荷爾蒙( 雌激素)達到最高峰, 造成乳腺管擴張而疼痛, 故週期型乳房脹痛的特徵為經前一週左右乳房脹痛, 月經後則改善, 只在更年期前發病, 故平均年齡較輕(34). 這即是一般人所謂的乳房纖維囊腫。 後者則非荷爾蒙( 雌激素) 的影響, 故無經前一週左右乳房脹痛的特徵, 年齡較大(43), 且更年期前後均可發病。 值得注意的是, 非週期型者, 乳房攝影常可發現良性的鈣化點, 但組織切片卻決無乳癌的前期病變。就是說, 乳房脹痛的病人, 事實上高達65%是一點問題也沒有的。


乳房纖維囊腫是一種病嗎?答案是否定的。它是乳腺因荷爾蒙( 雌激素)刺激而擴張,嚴格來說,它只是一種生理現象,並非病理現象,實無治療的必要。一般而言,此種疼痛通常不致於難以忍受,多數人只有在按壓時才會感覺疼痛。反過來說,若嚴重疼痛,就必須加以治療。目前臨床上可用雌激素拮抗劑來治療,但因副作用大,且會干擾月經週期,故極少建議使用。


乳房纖維囊腫會導致乳癌嗎?雖然乳癌的發生率確實在乳房纖維囊腫的病人有稍高的比率,但並不構成統計學上的意義,因為乳房纖維囊腫的病人實在太多了。也就是說,乳房纖維囊腫不會導致乳癌


讀完了上述簡短介紹後,相信大家已有「不痛的乳房腫瘤才可怕」的觀念。在此再強調大多數乳癌的特徵:不痛、邊緣不明、堅硬不移、逐漸長大的乳房腫瘤。倘若您的情況和乳房纖維囊腫相同,而且感覺一點也不像乳癌,也提醒您一定要到門診讓醫師檢查,因為乳癌的表現比本文要複雜的多。

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