目前分類:乳癌治療的副作用 (5)

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乳癌治療和骨質疏鬆

骨質流失是很難避免的,一般停經後婦女,一年約流失1-2%。隨著乳癌治療的效果愈來愈好,但相對的,很多人不知道,在延長壽命的同時,骨本也同時在流失。停經後婦女使用芳香環酶抑制劑時,一年約流失2.6%停經前婦女使用諾雷德或柳菩林加上芳香環酶抑制劑時,一年約流失7.0%;更令人訝異的是,若是因化學治療而停經者,一年流失更高達7.6%。研究更顯示,一旦發生髖骨骨折,致死率可高達20%

新一代的denosumab,是一種會與人類RANKL 結合的人類IgG2單株抗體,可阻止RANKL活化蝕骨細胞,避免骨頭被蝕骨細胞「吃掉」。一項為期2年,共252人的研究顯示,每6個月使用60mgdenosumab,腰椎骨密度在第1年即上升4.8%,對照組下降0.7%,兩者第1年即相差5.5%。到第2年時,兩者差距更高達7.6%。除了腰椎以外,髖骨、大腿骨及遠端橈骨也都有類似的效果。因此,2011年美國FDA便通過允許使用denosumab

2015年SABCS也被發表一篇ABCSG-18,每6個月使用60mgdenosumab,第3年的骨折率,由9.6%下降至5.0%;估計在第7年的骨折率,可由26.2%擴大下降至11.1%。另一方面,除了保護骨頭外,對於腫瘤大於2公分、賀爾蒙接受器陽性、先前未使用過芳香環酶抑制劑的乳管癌者,34%的病人可以得到延長無病存活率的好處。

至於要使用多久,FREEDOM extension trial使用長達10年,保護骨頭的效果持續,發生下頷骨壞死的機率也不高(5.23 /10000-)

相較先前的Zoledronic Acid需靜脈注射約15-30分鐘,且27.3%的病人會有類似重感冒的症狀,denosumab只需皮下注射不到1分鐘,只有10.4%的病人會有類似重感冒的症狀----可說是一大進步。

須強調的是,使用前必須看牙醫,先將爛牙處理好,以免拔牙時造成下頷骨壞死。並記得補充鈣片及維他命D。

註: denosumab (60)的商品名為prolia,保骼麗

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乳癌化學治療的病患安全注意要點---(3)

B型或C型肝炎的病人,做乳癌的化學治療安全嗎?

澄清中港分院 一般外科  陳豐仁醫師 2014/01/09 

B型肝炎在國人佔有相當的比例,做乳癌的化學治療時,由於病人的免疫力下降,高達20~50%的B型肝炎病毒將趁機再活化,使體內B型肝炎病毒DNA急速增加,肝功能也狂飆,臨床上,5~40%的病人會因此死亡,這可不是開玩笑的事情。想想看,本來是為了避免乳癌「將來」的復發才給化學治療,結果乳癌還沒復發,人倒變成了一抔黃土,不但家屬受不了,醫生也會有跳樓的衝動--人生最悲慘的事莫此為甚。

為了避免B型肝炎病毒再活化,最好的方法,就是抽血檢查,看看病人是否為B型肝炎病毒帶原者。一般會連C型肝炎一併檢查。因此,在肝炎方面,抽血項目包括了GOT、GPT、HBsAg、HBeAg、anti-HBs、 anti-HBc、Anti-HCV等。目前,所有乳癌病人做化學治療前,都應該接受肝炎的抽血檢查

2011年,Long M. 發表一篇報告,42個病人中,一半預防性接受B型肝炎治療藥--lamivudine,一半放空,結果是:預防性接受lamivudine的一組,沒有人B型肝炎再活化;放空的一組,則有28.6%的病人B型肝炎再活化。因此,現階段對B型肝炎的乳癌病人做化學治療前,必須先投以一週的lamivudine,一直到化學治療結束,再持續使用半年,以避免少數的B型肝炎死灰復燃。

至於C型肝炎,不知為何,極罕見肝炎再活化。臨床上沒有藥物,也不須預防性使用。

在早期對此種情況不夠明瞭時,不免使病人陷入一場攸關生死的賭局。筆者就經歷過這種混沌不明時期的慘痛摧殘,幸好,即使當時GPT高達1000~2000,我的病人也都挺過來了。只不過,我也精疲力盡,差一點先陣亡。如今,B型肝炎的帶原者,即使罹患乳癌而化學治療,也會因預防性的給藥,免除了B型肝炎病毒趁機再活化所帶來的生命威脅。

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乳癌化學治療的病患安全注意要點---(2)

 

澄清中港分院 一般外科  陳豐仁醫師 2013/12/05

d. 過敏:

 

第一次施打化學治療藥劑時,極少數病患可能會有過敏症狀,一般常以全身性或局部皮膚癢疹來表現。局部皮膚癢疹可塗抹止癢藥膏治療,若範圍太大,要配合止癢藥使用,有時須再加上類固醇。最嚴重的過敏反應,發生於化學治療藥劑正施打或施打沒多久後,可能造成休克,威脅生命安全。為預防此種過敏休克,在化學治療藥劑施打前30分鐘內,會先投以類固醇,目前已很少見到過敏性休克的發生。乳癌化學治療藥劑中,以紫衫醇最容易引起過敏,第一次施打時,護士最好在旁觀察數分鐘較安全

 

二、    慢性(非急性)副作用

a. 骨髓抑制:

 

化學治療藥通常會抑制骨髓,可能造成白血球、紅血球和血小板的低下,分別會引起易感染、易喘以及易出血等症狀,臨床上以白血球低下最容易引起病人的恐慌。

 

病患通常以為化學治療完馬上會白血球低下,其實是錯誤的觀念。白血球低下常發生於化學治療完約1~2週,沒有特別的症狀,只是覺得累。不同的藥劑造成白血球低下的時間不同;相的藥劑用於不同的病人時,白血球低下的時間也可能不同。因此,第一次施打化學治療藥劑時,7~14天內可能須多次的抽血,才能知道白血球會在那一天下降到最低點?下一次只要在觀察到的那一天附近,再抽血檢驗即可。過低的白血球使病患暴露於感染的風險,一個平常的感冒也可能致命,幸好有藥物可徵召骨髓中的白血球出來應急。白血球刺激素(G-CSF)可迅速提高白血球,可作當下的緊急治療,或在下次化學治療後立即預防性使用。有了白血球刺激素(G-CSF)以後,除了治療感染及預防白血球過低外,也使得化學治療儘量不必減低劑量(減低化學治療的劑量會影響療效),在安全及效果中間取得最大的益處。白血球刺激素(G-CSF)的浮濫使用,可能造成未來血液病的機會增加,健保對白血球刺激素(G-CSF)的使用有規範,詳見本部落格健保給付標準 (10)。

 

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乳癌化學治療的病患安全注意要點---(1)

澄清中港分院 一般外科  陳豐仁醫師

化學治療一直是乳癌輔助治療的主流,但無可諱言的,化學治療存在許多的必要之惡,像掉髮、骨髓抑制的感染風險、可能提早永久停經以致不孕、嘔吐……等。一旦決定須化學治療,就安全上而言,病患最好能夠知道可能(表示不一定會發生)有那些副作用,才能保障自身安全。

以下將乳癌化學治療的副作用分為急性與慢性兩種。

一、    急性副作用

  1. a. 噁心、嘔吐:

小紅莓複方(初稿誤植為小黃莓,在此謝謝細心的病友賴小姐指正)中,噁心、嘔吐是很常見的副作用,常於24小時內發生。所以在化學治療之前的30分鐘以內,會先由靜脈予以預防性的止吐藥物,大多數可以避免發生。少數病患可能會有延遲性嘔吐,可能發生在2-4天內,於下次化學治療出院時,再預防使用口服emend ± 類固醇即可。另外,還有一種預期性的嘔吐,發生在化學治療前--想到化學治療就吐,這是心理因素,無藥可醫。我常和病患開玩笑的說:絕對不是看到主治醫師太醜才吐的。

  1. b. 胃痛:

小紅莓複方中,胃痛很常見,一樣在化學治療之前的30分鐘以內,會先由靜脈予以預防性的減酸藥物,算是小事一樁。

  1. c. 注射部位疼痛:

在化學治療時,若發生注射部位疼痛,有可能是化學治療藥物外洩(漏針),常引起局部組織發炎、潰爛,多數病患須接受清創手術,傷口不容易好就算了,還會延誤下次的化學治療,對病患的乳癌化學治療計畫,影響很大。要強調的是,這類的併發症完全可以避免,但需要醫療端和病患端同時努力才行。護理師在給藥前,會確定注射針是在血管或人工血管內,再滴注化學治療藥物。因護理錯誤造成的藥物外洩已很少發生,反而化學治療藥物外洩最常發生的原因是病患因素,通常發生在病人如廁時,意外拉扯到管路所致。因此,病患接受化學治療前,最好先上廁所,並在化學治療時,避免不必要的移動。若須下床,一旦發現衣物濕了,或者注射部位疼痛,或者化學治療藥物不滴了,務必趕緊通知醫護人員,以免悲劇發生。

 

 

 

 

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乳癌治療的骨頭保健


澄清中港分院 一般外科  陳豐仁醫師


乳癌的雌激素接受體陽性時,必須荷爾蒙治療,這是乳癌治療的共識。目前荷爾蒙治療的藥物有三大類,依序為太莫西芬(tamoxifen)、 芳香環轉胺酶抑制劑(AI)以及諾雷德(zoladex)(詳見現代乳癌治療的依據 (1) — 個人化治療),因治癌效果越來越好,這些新藥的使用也越來越多,對於新藥帶來的新的副作用,如果醫生跟病患疏於注意,可能會帶來難以承受的病痛。


跟這些新藥有關的副作用中,最引人注意的是骨質疏鬆。骨質疏鬆嚴重到一定程度時,便容易引發骨折。如果是負重的骨頭骨折,如大腿骨、脊椎骨骨折,病患常需臥床。若年紀大些,因長期臥床所致的併發症,如褥瘡、肺炎、敗血症等,更可能導致死亡。


荷爾蒙治療藥物的三大類中,只有太莫西芬不會導致骨質疏鬆。常用的芳香環轉胺酶抑制劑,包括安美達(arimidex)、復乳納(femara)、諾曼癌素(aromasin)等,都和骨質疏鬆有關


芳香環轉胺酶抑制劑(AI)的使用有三種方式:


    1.Upfront(初始治療):一開始就使用,一用就五年。包括安美達   arimidex)、復乳納(femara)等,皆如此使用。


    2.Sequential(接續治療):先用太莫西芬(tamoxifen)2~3年,再用諾曼癌素(aromasin)3~2年,兩者共五年。


    3.Extended(延長治療):先用太莫西芬(tamoxifen)5年,再用復乳納(femara)4年。


因為是使用於停經後婦女(本來就可能已有些骨質疏鬆),芳香環轉胺酶抑制劑的使用,對骨質的流失無疑更雪上加霜。骨質疏鬆和芳香環轉胺酶抑制劑使用的時間長短有關,的越久,骨折的機率越高。因此,初始治療的方式最易骨折,尤須小心。根據ATAC的大型研究,骨折的機率約提高3.3%。


因此,臨床擬定七個危險因子;


1.    骨密度T-score < -1.5


2.    大於65歲


3.    太瘦 (BMI< 20 kg/m2


4.    有髖骨骨折的家族史


5.    50歲後曾骨折


6.    口服類固醇>6個月


7.    抽煙


    使用芳香環轉胺酶抑制劑的病人,只要有上述七個危險因子的兩個,就建議每日以維生素D及鈣片補充,並每6個月施打4mg 的zometa來預防骨折。


    乳癌的治療,不僅希望活更久,更重要的是活的精采,活的自在,活的有尊嚴。僅以此文,於民國101年元旦,與癌友們共勉。

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