陳豐仁醫師乳房特別門診看診須知  

2018年4月起,因醫院新成立乳房外科,忝為主任,門診地點自5月起做調整,除星期五晚上外,全移到大樓(敬義樓) 2F, 228診, 乳房特別門診。

乳房特別門診因為常常須同時做乳房超音波,看診速度算是很慢的,病患等待時間過長,有時一晃就2-3小時。除了可一個月前電腦網路掛號( 請由左上方我的連結點入,進入醫院掛號系統),為避免病患等候過久,已實施某些改善方法,成效不錯。方法如下: 

1.  星期一上午228診

     限掛30人次,滿額即自動停掛,但初診(從未在本院看診過 ) 或他院已診斷為乳癌者例外,請現場加掛即可。掛號人員會現場電話通知本人即可加掛。 

2.  星期三下午: 228診

    限掛45人次。餘同上。

3.  星期四上午228診

     原則上不限掛。但常因人數眾多,星期四上午看診會到下午,甚至晚上。為避免久等,30人次後(看診號約50),請下午2:00再看診。若是由我門診預約者,會先約定時間,並書寫於下次的預約單上。如約下午4點,請依此約定時間到診即可,勿理會預約單上列印的上午時間;醫院前一日簡訊提醒星期四上午的看診時間,也請勿理會以本人或乳房特別門診護士安排的時間為主,方可避免久候。自行預約者若對看診時間不清楚或不確定,可來電24632000轉32228(228診)洽詢並請告知掛號號碼,門診護理師會給一個大略看診時間,請勿要求護理師給確定又不用等的時間,這是不可能的,請依大略看診時間到達,並請耐心等候。但有時病患病情較複雜,會解釋較久,造成時間往後延,請多些耐心,我們會看到沒有病患為止。

4.  星期五晚上: 18診

    限掛40人次。初診(從未在本院看診過 ) 或他院已診斷為乳癌者例外,請現場加掛即可。18診不做乳房超音波,但可安排星期一,三,四的某時段乳房超音波,也可節省當日開單乳房超音波的等待時間。最適合回診看手術傷口及檢查報告,或者已在他院診斷出乳癌的患者,徵詢第二意見或預備轉至本院治療者。當然,同樣的情況也可以掛228診。

 

-->針對在他院已診斷出乳癌的患者,建議攜帶乳癌完整的資料。

   所謂乳癌完整的資料包括:

1. 光碟片及書面報告

a. 乳房超音波及乳房x光攝影:有助醫師判斷腫瘤是否為乳癌。由於輻射線顧慮,乳房x光攝影一般不建議再做一次。乳房超音波則可重做,有時有意外的發現。

b. 胸部斷層掃瞄或一般胸部X光:可判斷是否有肺臟或縱膈腔淋巴轉移。

c. 乳房核磁共振:可見是否有他處乳房的可疑病灶。

d. 其他: 全身正子攝影,骨頭掃描......等。

※  由於目前各家醫院的影像軟體並不一致,有時光碟片無法讀取,或者無法於細微處放大檢視,建議同時申請書面報告,以應付不時之須。

2. 病理切片報告:必須最少粗針切片的報告,細胞抽吸由於正確性不高,不具參考價值。若只有細胞抽吸的報告,千萬不要太當真,加作粗針切片才對。

不周之處,還祈見諒。

陳豐仁醫師 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()

 

精準醫療--乳癌基因檢測

澄清醫院  一般外科 陳豐仁醫師

2017/04/10

 

在乳癌的治療中,近年來已有長足的進步,很多病友及醫師都知道,如果荷爾蒙接受體(ER)為陽性的乳癌患者,必須接受抗荷爾蒙治療;Her-2陽性的乳癌患者,只要0.5公分以上,必須接受標靶治療合併化學治療;三陰性(ERPRHer-2皆陰性)的乳癌患者,只要一公分以上,即使腋下淋巴沒有轉移,也必須化學治療。不局囿於傳統的TNM分期(第一期、第二期……),而採用以上腫瘤分析所建議的治療,即是所謂個人化醫療。

 

根據以上原則,治療乳癌通常都不是難題,但對於荷爾蒙接受體(ER)陽性,Her-2陰性,淋巴結沒有轉移或轉移只有1-3顆的病人,治療方向常難以抉擇,究竟只要荷爾蒙治療就可以了嗎?還是要加上化學治療? 病人問醫生怎麼辦? 醫生告訴病人兩者都可以,但只有上帝知道對錯。我猜病人聽到如此的答案,應該在心裡不知咒罵了幾回。最後,還是得做決定,於是,在某種契機下,就做了某種決定----化學治療完再接荷爾蒙治療;或是只有單純做荷爾蒙治療。然而,有些病人卻在一段時間後復發。有些病人雖然沒有復發,但治療的過程中(化學治療)卻苦不堪言。這時候,有兩個問題必須思考,前者是不是用藥太輕或一開始治療的方向就錯誤(只有荷爾蒙治療)?而後者是否根本不需要付出這麼大的代價去做化學治療荷爾蒙治療?

 

舉兩個最典型的例子:

1. 乳癌腫瘤3公分的45歲女性,ER:100%PR:100%Her-2(-)Ki-67:10%,無淋巴轉移,可以不要化學治療嗎?

2. 乳癌腫瘤1.2公分的60歲女性,ER:20%PR:10%Her-2(-)Ki-67:15%,淋巴轉移1顆,要化學治療嗎?

 

目前對此兩個病人的想法是:

  1. ERPR皆強陽性(100%)Her-2陰性,Ki-67:10%也不高,又無淋巴轉移,應該抗荷爾蒙治療就可以了。可是,腫瘤又有點大(3公分)……???病人又有點年輕(45) ……???若用化學治療,在ERPR皆強陽性(100%)的情況下,又不見得比抗荷爾蒙治療有效……???
  2. 腫瘤不大(1.2公分),年紀也有點大了,Her-2陰性,又無淋巴轉移,應該抗荷爾蒙治療就可以了。可是,ERPR雖陽性,但不是很強(ER:20%PR: 10% ) ……??? Ki-67:15%也不高不低……??? 還是用化學治療好了,但是腫瘤那麼小,年紀有點大,看起來又有點虛……???

 

上述兩種情況,沒有標準答案,但在乳房門診卻偏偏天天上演。

 

世界各地,對上述兩種情況,有不同偏好的解決方案,歐洲國家大多會建議你用抗荷爾蒙治療就可以了,美國可能說化學治療比較安全。台灣和其他亞洲國家呢?一樣沒有標準答案,說是藝術吧,其實和猜拳或丟銅板也高明不到哪裡去。

 

用基因檢測來預測似乎較不嚴重的乳癌復發及轉移的風險,已是一種進步趨勢。從早期的oncotype開始,到最新的EPclin,越來越精準。目前我在澄清醫院已有多例的EPclin檢測,發現它真的能在本來認為只須抗荷爾蒙治療的情況下,找出那些可能需要化學治療的病人,提供醫病雙方更精準的治療。

 

EPclin的檢驗,是取已切除下來的乳癌組織,不必抽血或另行手術,再檢測8種基因,配合臨床的腫瘤大小以及淋巴轉移顆數,算出一個分數,據此就可以預測10年的復發風險若EPclin分數<3.33,表示10年的復發風險<10%,我們稱之為低風險,用抗荷爾蒙治療就可以了。反之,EPclin分數3.33則10年的復發風險≧10%,我們稱之為高風險,此時,單用抗荷爾蒙治療是不夠力的,必須加上化學治療,以避免乳癌復發,進而縮短生命。

EPclin和早期的oncotype有明顯不同,oncotype只預測到5年的復發風險,而且結果仍有一個灰色地帶。也就是說,oncotype除了YES和NO之外,還有一個”不確定”的結果;而EPclin可以預測到10年的復發風險,檢驗結果只有兩種,不是YES就是NO,沒有”不確定”的結果,少掉花了錢又像做白工的感覺。

 

例如這位病人,EPclin檢測的中譯版如下:

未命名.jpg

 

顯然地,該位病患的10年轉移風險只有5%,為了這5%,需要大費周章的化學治療嗎?最後,我給的建議是抗荷爾蒙治療就可以了。反之,若EPclin 分數3.33,則10年的復發風險≧10%,為高風險,建議化學治療加上抗荷爾蒙治療。

此外,外院的病人也可以在我們醫院做EPclin,只要來我們醫院寫委託書,就可透過我們病理科調閱他院原始檢體的病理切片,做第2次判讀及做EPclin

 

最後,自費做EPclin檢測之前,有幾點要懂:

  1. 沒有任何預測性的檢查,是100%正確的。即使10年轉移風險只有5%,雖是低風險,還是有可能隨時復發。就像樂透,中獎的機率微乎其微,還是有人中獎。EPclin檢測只是幫助我們,在足夠的科學證據下,做現今最”精準”的治療建議。
  2. 當考慮需不需要化學治療時(病人自己不想做的,不算在內),就可以考慮做EPclin檢測。但EPclin檢測並非適用所有乳癌病人,它只適用於荷爾蒙接受體(ER)陽性,Her-2陰性且淋巴沒有轉移或轉移3顆的病人,這些事是必須知道的。

 

文章標籤

陳豐仁醫師 發表在 痞客邦 留言(2) 人氣()

新診斷乳癌患者的治療建議--

先手術?先治療?

澄清醫院  乳房外科  陳豐仁醫師  2018/3/31

 

名詞介紹 :

  1. ER: 雌激素接受器
  2. PR: 黃體素接受器  
  3. Her-2: 一種標靶接受器
  4. ER(+)PR(+):指賀爾蒙接受器陽性,可針對此使用()賀爾蒙藥物治療,若ER(-)PR(-),則不適用()賀爾蒙藥物治療。
  5. Her-2(+):指Her-2標靶接受器陽性,可針對此使用抗Her-2標靶藥物治療,若Her-2(-),則不適用抗Her-2標靶藥物治療。
  6. 三陰性乳癌ER(-)PR(-)Her-2(-) (三者皆陰性)。不適用()賀爾蒙藥物及抗Her-2標靶藥物治療,須採用化學治療。

 

對於新診斷乳癌的治療,分成2個方向討論:

  1. 早期(第一、二期) 及局部晚期(第三期)乳癌

除非腫瘤很小(1公分),對於Her(+)及三陰性乳癌,會建議先治療再擇期手術Her-2(+)會建議術前先使用抗Her-2標靶藥物合併化學治療,三陰性乳癌則建議術前先採用化學治療。

 

早期術前先使用藥物治療,只希望腫瘤縮小,能在後來的手術做部分乳房切除以保住乳房,但現在已發現,若腫瘤在後來的手術中發現完全消失(病理檢查找不到乳癌),病人的復發率較低,長期存活的機率大增

 

有一些問題必須釐清:單用抗Her-2標靶藥物效果不佳,必須合併化學治療。另外,即使腫瘤縮小到超音波看不見,仍須手術,才能知道病理檢查真的找不到乳癌。

 

  1. 晚期乳癌(第四期,指已遠處轉移)

 

此時不建議先手術乳癌,須以藥物治療,保命優先。

ER(+)PR(+):使用()賀爾蒙藥物治療優先,但若全身轉移嚴重,或造成轉移器官的機能異常,臨床上叫做內臟危象,須採用化學治療。

Her-2(+):使用抗Her-2標靶藥物治療,目前已發展到第4代,健保可使用第1(Herceptin)2(lapatinib)代,lapatinib需腦部轉移才給付。

三陰性乳癌:化學治療。

 

以下情況,則可以考慮手術切除乳癌,當乳癌腫瘤出血不止潰爛惡臭時,為改善生活品質(不是延長生命),可以手術切除乳癌,但常常需要從大腿處取皮來補。另外,遠處轉移經治療一段時間後,獲得不錯的控制,也可以考慮手術切除乳癌。

 

以上種種治療原則,仍可能依病人不同情況而有所調整,勿太拘泥。

文章標籤

陳豐仁醫師 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()

什麼20年了,我的乳癌還沒全好?------那些雌激素接受體陽性(ER+)的乳癌病人,需要吃10年的荷爾蒙治療?

2018/2/4澄清中港分院 乳房特診 陳豐仁醫師

 

五年前,關於太莫西芬(tamoxifen)到底要吃多久?我在部落格寫到: 由於是第1篇大型研究(Lancet),馬上建議吃法改為10年可能略嫌草率,但對於高危險群的乳癌患者來說,這也許是攸關生命與幸福的大事但甚麼是高危險群又是那些雌激素接受體陽性(ER+)的乳癌病人,需要吃10年的荷爾蒙治療?當時的研究報告追蹤期間長達15年。很高興在五年後,又有最新的研究報告發表在NEJM(2017/11),文章涵蓋88篇臨床試驗,牽涉62923個乳癌病患,告訴我們如果只吃5年的荷爾蒙治療,20年後復發的風險如何?

 

文章的結論只有4個字可以形容怵目驚心

 

根據結果,我們發現20年後遠端復發的風險主要和腫瘤大小及淋巴轉移顆數有關

  1. 腫瘤2公分及2公分以下(T1)20年後遠端復發風險:淋巴未轉移者為13%,淋巴轉移1~3顆者為20%,淋巴轉移4~9顆者則高達34%
  2. 腫瘤2公分以上至5公分(T2)20年後復發風險:淋巴未轉移者為19%,淋巴轉移1~3顆者為26%淋巴轉移4~9顆者則高達41%

 

但除此之外,有沒有那些根據可以讓我們預測那些病人容易復發呢? 乳癌細胞分裂程度( tumor grade)是可以的。

 

以腫瘤2公分及2公分以下(T1)且淋巴未轉移(N0)的病人來說,遠端復發的絕對風險隨著癌細胞分裂程度而節節升高。癌細胞分裂程度低度者(Grade 1) 10%,癌細胞分裂程度中度者(Grade 2)13%,癌細胞分裂程度高度者(Grade 3)則高達17%

 

讀完以上內容,我們必須有個認知,如果妳是雌激素接受體陽性(ER+)的乳癌病人,絕大多數最少須10年的長期抗戰。簡單的說,5公分及5公分以下(T1-2)的雌激素接受體陽性(ER+)的乳癌病人,只要淋巴有轉移或者是2公分以上,但淋巴未轉移的乳癌病人,如果妳只吃5年的荷爾蒙治療藥,20年後復發風險為至少19~41%。也就是說:5個乳癌病人中,有1~2個人會遠端復發。是不是很可怕?這種情況下,是高危險群我強烈建議須吃10年的荷爾蒙治療。

 

至於腫瘤2公分及2公分以下(T1)且淋巴未轉移者,雖然20年後遠端復發的風險只為13%,我個人意見是,除非妳屬於癌細胞分裂程度低度者(Grade 1),否則還是吃10年的荷爾蒙治療為佳,但前提是,妳覺得20年後10%的復發機率可以接受才行。若妳覺得10%(20)遠端復發風險仍太高,想活得更久,2公分以下且淋巴未轉移,即使是癌細胞分裂程度低度者(Grade 1)還是乖乖吃10年的荷爾蒙治療藥吧。

 

文章標籤

陳豐仁醫師 發表在 痞客邦 留言(1) 人氣()

您尚未登入,將以訪客身份留言。亦可以上方服務帳號登入留言

請輸入暱稱 ( 最多顯示 6 個中文字元 )

請輸入標題 ( 最多顯示 9 個中文字元 )

請輸入內容 ( 最多 140 個中文字元 )

請輸入左方認證碼:

看不懂,換張圖

請輸入驗證碼