精準醫療--乳癌基因檢測 (1)- EPclin @ 台中市乳癌外科醫師病友之家

精準醫療--乳癌基因檢測

澄清醫院一般外科陳豐仁醫師

在乳癌的治療中，近年來已有長足的進步，很多病友及醫師都知道，如果荷爾蒙接受體(ER)為陽性的乳癌患者，必須接受抗荷爾蒙治療；Her-2陽性的乳癌患者，只要0.5公分以上，必須接受標靶治療合併化學治療；三陰性(ER、PR及Her-2皆陰性)的乳癌患者，只要一公分以上，即使腋下淋巴沒有轉移，也必須化學治療。不局囿於傳統的TNM分期(第一期、第二期……等)，而採用以上腫瘤分析所建議的治療，即是所謂的個人化醫療。

根據以上原則，治療乳癌通常都不是難題，但對於荷爾蒙接受體(ER)陽性，Her-2陰性，淋巴結沒有轉移或轉移只有1-3顆的病人，治療方向常難以抉擇，究竟只要抗荷爾蒙治療就可以了嗎?還是要加上化學治療? 病人問醫生怎麼辦? 醫生告訴病人兩者都可以，但只有上帝知道對錯。我猜病人聽到如此的答案，應該在心裡不知咒罵了幾回。最後，還是得做決定，於是，在某種契機下，就做了某種決定----化學治療完再接抗荷爾蒙治療；或是只有單純做抗荷爾蒙治療。然而，有些病人卻在一段時間後復發。有些病人雖然沒有復發，但治療的過程中(化學治療)卻苦不堪言。這時候，有兩個問題必須思考，前者是不是用藥太輕或一開始治療的方向就錯誤(只有抗荷爾蒙治療)?而後者是否根本不需要付出這麼大的代價去做化學治療加抗荷爾蒙治療?

舉兩個最典型的例子:

1. 乳癌腫瘤3公分的45歲女性，ER:100%，PR:100%，Her-2(-)，Ki-67:10%，無淋巴轉移，可以不要化學治療嗎?

2. 乳癌腫瘤1.2公分的60歲女性，ER:20%，PR:10%，Her-2(-)，Ki-67:15%，淋巴轉移1顆，要化學治療嗎?

目前對此兩個病人的想法是:

1. ER和PR皆強陽性(100%)，Her-2陰性，Ki-67:10%也不高，又無淋巴轉移，應該抗荷爾蒙治療就可以了。可是，腫瘤又有點大(3公分)……??? 病人又有點年輕(45歲) ……??? 若用化學治療，在ER和PR皆強陽性(100%)的情況下，又不見得比抗荷爾蒙治療有效……???

2. 腫瘤不大(1.2公分)，年紀也有點大了，Her-2陰性，又無淋巴轉移，應該抗荷爾蒙治療就可以了。可是，ER和PR雖陽性，但不是很強(ER:20%，PR: 10% ) ……??? Ki-67:15%也不高不低……??? 還是用化學治療好了，但是腫瘤那麼小，年紀有點大，看起來又有點虛……???

上述兩種情況，沒有標準答案，但在乳房門診卻偏偏天天上演。

世界各地，對上述兩種情況，有不同偏好的解決方案，歐洲國家大多會建議你用抗荷爾蒙治療就可以了，美國可能說化學治療比較安全。台灣和其他亞洲國家呢?一樣沒有標準答案，說是藝術吧，其實和猜拳或丟銅板也高明不到哪裡去。

用基因檢測來預測似乎較不嚴重的乳癌復發及轉移的風險，已是一種進步趨勢。從早期的oncotype開始，到最新的EPclin，越來越精準。目前我在澄清醫院已有多例的EPclin檢測，發現它真的能在本來認為只須抗荷爾蒙治療的情況下，找出那些可能需要化學治療的病人，提供醫病雙方更精準的治療。

EPclin的檢驗，是取已切除下來的乳癌組織，不必抽血或另行手術，再檢測8種基因，配合臨床的腫瘤大小以及淋巴轉移顆數，算出一個分數，據此就可以預測10年的復發風險。若EPclin分數<3.33，表示10年的復發風險<10%，我們稱之為低風險，用抗荷爾蒙治療就可以了。反之，EPclin分數≧3.33，則10年的復發風險≧10%，我們稱之為高風險，此時，單用抗荷爾蒙治療是不夠力的，必須加上化學治療，以避免乳癌復發，進而縮短生命。

EPclin和早期的oncotype有明顯不同，oncotype只預測到5年的復發風險，而且結果仍有一個灰色地帶。也就是說，oncotype除了YES和NO之外，還有一個”不確定”的結果；而EPclin可以預測到10年的復發風險，檢驗結果只有兩種，不是YES就是NO，沒有”不確定”的結果，少掉花了錢又像做白工的感覺。

例如這位病人，EPclin檢測的中譯版如下:

顯然地，該位病患的10年轉移風險只有5%，為了這5%，需要大費周章的化學治療嗎?最後，我給的建議是抗荷爾蒙治療就可以了。反之，若EPclin 分數≧3.33，則10年的復發風險≧10%，為高風險，就會建議化學治療加上抗荷爾蒙治療。

此外，外院的病人也可以在我們醫院做EPclin，只要來我們醫院寫委託書，就可透過我們病理科調閱他院原始檢體的病理切片，做第2次判讀及做EPclin。

最後，自費做EPclin檢測之前，有幾點要懂:

沒有任何預測性的檢查，是100%正確的。即使10年轉移風險只有5%，雖是低風險，還是有可能隨時復發。就像樂透，中獎的機率微乎其微，還是有人中獎。EPclin檢測只是幫助我們，在足夠的科學證據下，做現今最”精準”的治療建議。
當考慮需不需要化學治療時(病人自己不想做的，不算在內)，就可以考慮做EPclin檢測。但EPclin檢測並非適用所有乳癌病人，它只適用於荷爾蒙接受體(ER)陽性，Her-2陰性且淋巴沒有轉移或轉移≤3顆的病人，這些事是必須知道的。