拒絕乳癌化學治療的新選擇:新一代的荷爾蒙治療--Zoladex(goserelin)


澄清中港分院 一般外科  陳豐仁醫師


  眾所周知的是,化學治療有許多的缺點,像掉髮、骨髓抑制的感染風險、可能提早永久停經以致不孕、嘔吐、須放置人工血管……等。 就某些可能較不嚴重的乳癌患者,是否可以不掉髮?沒有骨髓抑制的 感染風險?不會嘔吐?不須放置人工血管?甚至在乳癌治療的療程 結束後,仍有機會再為人母?有較輕鬆又同樣有保障的其他選擇嗎?


 上述問題的答案都是肯定的。


根據一項大型研究--ZEBRA trial,針對1640個的停經前、荷爾蒙接受體為陽性的乳癌女性患者發現單用2年Zoladex效果和6個 療程的化學治療-CMF(小黃莓複方)相同(圖1),自此,荷爾蒙 的地位得以提高。之後,在另一項1099人的大型研究—ABCSG AC05 trial,對象是停經前荷爾蒙接受體為陽性的早期乳癌女性,更有驚人的發現:同時使用3年Zoladex和5年tamoxifen,其效果居然比6個療程的化學治療-CMF(小黃莓複方)更好(圖2)。








               (圖1)ZEBRA Trial


 


 


 




             (圖2)ABCSG AC05 Trial



因此,去年2月1日,健保局通過Zoladex 的給付標準,內容如下: 


停經前(或更年期前)之早期乳癌,且須完全符合以下六點:


I.與 tamoxifen 合併使用,作為手術後取代化學治療之輔助療法。


II.荷爾蒙接受體為強陽性:ER/PR為 2+或 3+。


III.Her-2 Fish 檢測為陰性或 IHC 為1+。


IV.淋巴結轉移數目須≦3 個。


V.使用期限:goserelin 使用 3 年,tamoxifen 使用 5 年。


VI.須事前審查,並於申請時說明無法接受化學治療之原因。


 這無疑為正值生育年齡的荷爾蒙接受體為陽性的早期乳癌女性患者,提供另一更優質的選擇。美中不足的是,健保局居然要求申請時說明無法接受化學治療之原因?個人以為,健保局此舉不免為德不卒。可惜至極。 


當你讀完本文,相信你會知道:誰說乳癌的治療非化學治療不可呢?





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  • Ann
  • 請問陳醫師:

    Fulvestrant (法洛德,faslodex) 對於停經前乳癌有治療效果嗎?
    是否需合併GnRH agonist呢?

    感謝醫師~
  • Dear Ann
    Fulvestrant (法洛德,faslodex) 對於停經前乳癌目前仍未有令人信服的治療報告,2012年有第一篇 Fulvestrant合併GnRH agonist的研究(European Journal of Cancer (2012) 48, 1932– 1938),只有58%的患者臨床獲益,一半的患者6個月後惡化,似乎不太理想。不過,一切仍言之過早,有待進一步的研究。

    陳豐仁醫師 於 2014/04/03 23:14 回覆

  • Allen
  • 陳醫師您好:
    百忙中打擾您關於賀爾蒙治療代替化療的問題,寫的有點長,請包涵。
    我太太於5月底在三總進行左側乳房局部切除,病理報告重點為:【侵襲性小葉癌3顆(9、6、5mm)、AJCC分期1b、無淋巴轉移、ER、PR均為2+及90%、her2的fish陰性、ki67指數10%、組織分級gradeII)(諾丁漢6分)、手術邊緣無癌細胞侵襲】
    由於我們讀到一篇新進的文章(註1)引述台大、彰基、成大醫師的意見,認為管腔A型、惡性度不高的早期乳癌使用停經針搭配抗賀爾蒙藥物可以取代化療,於是便帶著該文跟我們的腫瘤主治醫師討論,他也覺得我太太的癌細胞惡性不高,認為可以採取停經針+泰莫西芬方式取代化療;但我們的外科主治醫師有不同意見,他認為病理報告有一項E-cadherin記載decrease expression,是不好的表現,且他覺得ki67 10%只是中等,不算很低,所以他認為我太太的癌細胞只能勉強算管腔A,而且惡性不算很低,因此他傾向還是要做更積極的輔助治療─化療。
    我們的疑問是:依照我們看過的醫學報導及文獻的認知,乳癌細胞的惡性、預後、復發率等評估,幾乎都以ER、PR、Her2、Ki67(ICH4指標)、淋巴移轉、腫瘤大小為優先指標,幾乎沒看到以E-cadherin的表現為重要甚至獨立評估因子的文章,而且一般ki67小於14%似乎就算低的,為何我們的外科主治醫師對這兩項指標的解讀及評估會如此(腫瘤醫師對這兩項就沒有這樣解讀)?我太太的情況究竟是否符合這些醫療文獻或研究所定義的賀爾蒙療法取代化療的類型?有必要再做oncotype或Mammaprint來確認嗎?

    註1:文章連結http://udn.com/news/story/7016/745563-%E4%B9%B3%E7%99%8C%E8%A1%93%E5%BE%8C-%E5%85%AD%E6%88%90%E6%82%A3%E8%80%85%E9%A6%96%E9%81%B8%E8%8D%B7%E7%88%BE%E8%92%99%E6%B2%BB%E7%99%82
  • Dear Allen
    我的意見也是停經針搭配抗賀爾蒙藥物可以取代化療-: 採取停經針+泰莫西芬。
    若再不放心:
    1. 2014 ASCO研究顯示:停經針+諾曼癌素( aromasin) 比停經針+泰莫西芬 更好 (5年無病存活率: 87.3%上升至91.1%),但諾曼癌素( aromasin)需自費。
    2. 另侵襲性小葉癌( invasive lobular breast cancer)很特別。 依據 BIG1-98,復乳納(femara)比泰莫西芬好很多,停經針+復乳納(femara)也許更佳。但復乳納(femara)需自費。
    供您參考。 可和醫師討論後決定。
    Dr. Chen

    陳豐仁醫師 於 2015/06/28 22:19 回覆

  • Allen
  • 非常謝謝陳醫師熱心專業的回覆,太太跟我都很感動。
    其實之前跟我們腫瘤醫師討論時,就有問過可否用AI代替泰莫西芬,醫師是說AI沒有泰莫西芬那麼成熟,且也有不小副作用,所以建議我們用泰莫西芬(或許醫師另有考慮到健保問題)。
    看了陳醫師您的回覆,我就去查了BIG 1-98真的顯示復乳納對小葉癌的效果高出泰莫西芬不少,因此我們覺得衡量治療效益跟副作用之後,復乳納似乎是比較好的選擇,我們近日會去找主治醫師商量看是否換藥。
    不好意思有個小疑問再請教一下陳醫師:以您的治療經驗,泰莫西芬造成子宮病變與AI造成骨骼病變的機率何者較高?何者較難控制或治療?
  • Dear Allen:
    關於泰莫西芬造成子宮病變,最新研究顯示: 在停經前的乳癌患者使用泰莫西芬,並不會容易造成子宮病變. So, don't worry.
    AI造成骨骼病變的機率較高,但可補充鈣片,Vit. D等。或給Xgeva. 皆易控制。
    Dr. Chen

    陳豐仁醫師 於 2015/07/06 20:36 回覆

  • Lili
  • 陳醫師你好:
    請問:若符合健保局的審核條件,所使用的停經針是一個月劑型的或是三個月長効劑型的?
    謝謝~
  • Dear LiLi
    符合健保局的審核條件,所使用的停經針是一個月劑型的zoladex.(goserelin), ( goserelin 使用 3 年,tamoxifen 使用 5 年)
    Dr. Chen

    陳豐仁醫師 於 2015/08/16 22:24 回覆

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