台中市乳癌外科醫師病友之家

SG(Sacituzumab gavotican)在ER+/HER2-(荷爾蒙陽性/HER2陰性)晚期乳癌治療成果

澄清中港分院 乳房外科主任  陳豐仁醫師  2024/2/13

目前ER+/HER2-的轉移乳癌第一線治療是CDK4/6抑制劑合併荷爾蒙治療，失敗以後，第二線改用其他的荷爾蒙治療或者化學治療，第三線以後就考慮用化學治療或者ADCs(antibody-drug conjugates)藥物。目前美國的FDA已經核準在局部完及或者轉移性的乳癌，只要經過荷爾蒙治療以及兩線以上的全身治療後仍無效，就可以使用SG，而且對於其標靶乳癌細胞表面的TROP-2蛋白，也不必進行測試。

TROPICS-02的實驗設計就是針對這一類的患者，病患需要接受過一線以上的荷爾蒙治療，須使用過紫杉醇和CDK4/6抑制劑，或者在轉移的狀況下已經使用2到4線以上的化學治療， 就可以納入研究。

研究收治了543位病人，以一半的比例平均分配，結果可以發現SG的平均無惡化存活期(PFS)延長了1.5個月，從4.0延長到5.5個月，HR=0.65，代表35%的病人可以得到較好的效果。而平均總體存活(OS)更從11.2個月延長到14.5個月，將近3.5個百分比，HR=0.79，表示21%的病人可以從中獲益。TROP-2的表現,不影響SG的效果，而HER2只要是陰性，不管是HER2：0或者HER2-low，SG皆顯示優異的存活效果。總體反應率(ORR)也從14%延長到21%。通常在越後面的治療，不容易得到好的效果，SG算是在這方面的治療，又往前跨了一大步。

在藥物的副作用方面，大約七成的病人會有中性球低下的情況，五成的病人中性球低下會超過三級的程度 (中性球500到999)，這方面只要給抗生素，必要時加白血球生成素就可以。六成方面會有腹瀉以及噁心的情況，這方面可以飲食和藥物控制。值得注意的是，一半的病人會有掉髮的情形，這方面也要在使用前告知病患。但無論如何，因為副作用停止藥物的使用只佔6%，大部分的病人只需要稍微延期數日即可。這表示在安全方面，是可以獲得良好控制的。

總而言之，SG相較於目前的標準治療降低了35%疾病進展和死亡(PFS)的風險，而在總死亡(OS)方面，也降低了21%的風險。使用上更有好的便利性，不需要檢驗TROP-2或者HER2。安全性方面也可控制。因此期待未來，SG在ER+/HER2-的患者，可以得到健保的給付。

註: SG(Sacituzumab gavotican)目前在台灣的商品名為拓達維( Trodelvy) 。

參考資料: 2023 ASCO

有沒有停經，對乳癌患者到底重不重要?

                               澄清中港分院 乳房外科 陳豐仁主任 2021/11/12

    很多姐妹在門診常常會這樣詢問，化學治療後，原本月經沒有來，但過一陣子月經又來，是不是會對我的乳癌，造成比較不好的影響?

    這個問題的答案基本上是對的，但是實際上卻有很多可以討論的地方。

    以乳癌的發生年齡來說， 我們台灣的乳癌 大概在50歲左右到達一個巔峰，之後會緩慢隨著年齡下降。跟美國不一樣的是，美國的高峰是一直攀升直到80歲左右，和台灣像一個拋物線的形態是完全的不同。 研究顯示，不管在任何的年齡層，美國的發生率都比台灣還要多很多，但是在30到39歲這個族群，台灣的發生率反而比美國還要多，這是很特別的地方。不管是台灣或美國，荷爾蒙受體陽性同時Her2也陰性的患者佔了絕大多數。所以月經又回來，表示女性荷爾蒙旺盛，對於乳癌預後自然不利。

    那年紀對乳癌的影響到底是到什麼程度呢?首先，診斷的時候如果很年輕，預後就比較不好。 在2017年 有一篇研究報告顯示，在40歲以上，5年的無病存活率為90 %，但是在40歲以下，就只剩下37 %。(圖一)

圖一: 摘自Breast Cancer. 2017 Jun 10;9:407-414

    再來就是有沒有停經，到底對乳癌的預後如何? 研究顯示如果治療以後月經就停了，乳癌的治療效果會比較好。但是偏偏在35歲以下的乳癌患者不容易因為化學治療造成停經。就算停經，絕大部分也都在兩年以內會再回來。平均研究顯示，即使在化學治療二年的時候仍然停經，未來3年至少有10%的患者月經會再回來。

    早在2005年一篇研究報告就顯示，如果在一年的時候仍然停經，預後比沒有停經的乳癌患者，不管是在無病存活率或者是總存活率，都有很明顯的差異。(圖二) (圖三)

圖二: 無病存活率

圖三: 總存活率

# 圖二，圖三皆摘自J Clin Oncol. 2005 Sep 1;23(25):6002-8

    既然有沒有停經這一件事對乳癌的患者預後如此重要，那對於那些經過治療以後的年輕族群，如果月經仍然還有的話，那我們治療上的對策是什麼? 要怎麼樣做，才能讓我們的乳癌姐妹們活得更久?

    在2018年韓國有一篇ASTRRA研究(Journal of Clinical Oncology 36, 2018, 502-502. )，研究的對象是45歲以下，荷爾蒙受體陽性，沒有停經的女性患者，一半的病人有淋巴腺轉移。在經過手術還有化學治療之後，每6個月評估他們的月經狀況，只要月經有回來或者是抽血顯示FSH<30 mIU/mL，就是沒有停經。這些病患都收入當研究的對象，研究最後收錄了1282人，一組以目前的標準治療(泰莫西芬)治療五年當對照組，另外一組除了標準的泰莫西芬以外，再加上兩年的停經針當實驗組。

研究發現

1. 大約95%的45歲以下病患在兩年內月經都會再回來，這其中超過一半以上的病人都發生在在治療完的6個月內。

2. 標準的五年泰莫西芬治療加上兩年的停經針，不管在無病存活率還有總存活率都有明顯的提升。約32%的病人，五年無病存活率從87.5提高到91.1 %；而70%的病人，五年存活率方面則從97.8 %提高到99.4 %。 這都是很好的治療效果，只是這種情況下， 健保並沒有給付停經針的使用。

• 本篇文章希望讓得乳癌的姐妹們了解到，如果月經在化學治療完後又再回復，對乳癌的預後會比較差一點。但如果月經真的有來， 也不要覺得沮喪，如果你的淋巴腺沒有轉移，腫瘤也很小，你可以往好的方面想，就是月經來你比較不會有停經以後的症候群，包括骨質也比較不會疏鬆； 但如果你是45歲以下，有淋巴腺轉移，或者是腫瘤比較大，這種情況下才需要考慮用停經針來治療，並不是每個病患都需要一樣的治療。 這是一個乳癌治療個人化的時代，所有的治療都要在好處跟壞處之間取得最好的平衡，這樣才是正確的觀念
•  

  荷爾蒙接受器陽性，Her2標靶陰性、淋巴腺轉移--所謂的高風險的早期乳癌，後續如何治療？

  這裡要先定義清楚，所謂的高風險早期乳癌，在這裡指的是有四顆（含）以上的淋巴腺轉移，或者轉移1到3顆，但是腫瘤大於等於5公分、或組織分級第三級、或Ki-67大於等於20%。為什麼叫高風險呢?這是因為這種乳癌在經過手術跟化學治療以後，如果光照目前標準的輔助性荷爾蒙治療的話，在兩年的時候有10.7%會復發。這個數字有多可怕？換句話說你就會明白，也就是說在這種情況下，我經過了手術，也忍受了化學治療的痛苦，正充滿信心，準備迎接未來的生活時，大約1年，也就是診斷治療兩年以後，醫師就發現我又復發了。十個裡面就有1個以上的病人會復發，如果安於現況，你極有可能就是那一個。

    這個研究叫monarchE，是以目前的標準荷爾蒙治療作為對照組，研究組則是服用兩年abemaciclib再加上標準的荷爾蒙治療。研究組有2808人，對照組2829人。研究顯示在兩年的時候，研究組復發的比例只有7.7%， 也就是說口服使用abemaciclib加上標準的荷爾蒙治療，絕對的減少3% 的復發，大約30%的病人可以得到這個好處。另外再遠處的轉移方面，標準治療大概有9.2%的病人會復發，研究組6.2%的病人會復發，也就是說31%左右的病人可以絕對的減少3%的遠處復發率，這個是很重要的。(如下圖)

    另外從研究也得知大約在9個月的時候，復發的病人就會開始增加，表示傳統的治療有極高的比例會有原發性的抗藥性。也就是說，荷爾蒙治療根本一開始就沒用了。其他也觀察到在停經前的婦女效果特別的好，大概高達37%的病人可以得到好處。

    這是一個很重要的研究，表示我們可以提供比目前標準治療更好的方法來延長患病患的壽命。所以如果你是所謂高風險的病患，請和醫師討論這種治療的可能性。
 

註：
1.abemaciclib是一種CDK4/6抑制劑，口服劑型，一天兩次，一次150mg，預計口服兩年。
2. 荷爾蒙接受器就是ER ，ER(+)表示荷爾蒙接收器陽性，需要以荷爾蒙藥物治療五到十年。
3.因為這兩類病人都屬於高風險，所以都會接受過化學治療。Her2標靶陰性，所以不會接受Her2的標靶治療。

4. abemaciclib商品名為Verzenio®，中文叫捷癌寧膜衣錠 。

參考資料:

1. Johnston et al, JCO. 2020;38:3987

2. Rastogi et al, SABCS 2020,Abstr GS1-01

新型CDK4/6抑制劑:荷爾蒙受體陽性(ER+)轉移

乳癌的首選治療

2018/9/8 澄清中港分院 乳房外科  陳豐仁主任

談到CDK4/6抑制劑，必須先從細胞(包括癌細胞)週期說起：細胞週期可以分為四個階段：G1(生長期1)、S(複製)、G2(生長期2)及M(分裂)。周而復始，形成一個反覆不息的循環。週期素激酶(cyclin-dependent kinase; CDK)其中的4和6，能使細胞週期從 G1 期進行至 S 期。因此，CDK 4/6 抑制劑理論上能透過阻止細胞週期從 G1 期進行至 S 期，將細胞停滯在G1 期，無法進入S 期，如此便可抑制癌細胞增殖和 DNA 合成。

乳癌一旦轉移，化學治療常需使用，但眾所皆知，化學治療帶來的痛苦副作用，是病患不得不承受的必要之惡。但荷爾蒙受體陽性(ER+)乳癌的轉移，是不是能在避免化學治療的前提下，也獲得理想的療效?之前我們提過，Fulvestrant(500)比現行的芳香環酶抑制劑要好很多。特別是無內臟轉移者(例如：單純的骨頭轉移)，無病存活期竟高到22.3個月，這個數字，比起化學治療毫不遜色。但總是有治不好的時候，醫學若滿足於現狀，將無法造福更多的人。在這種前提下，CDK4/6抑制劑應運而生。

2016年11月，Finn發表PALOMA-2研究於新英格蘭雜誌，研究選擇下列共666個病人:

1. 停經後
2. ER(+) /HER2(–) 晚期乳癌
3. 未曾接受過晚期癌的全身性治療
4. 接受先前曾接受過 anastrozole 或 letrozole (術前) 輔助治療，且結束治療後無病間期 ≥ 12 個月的病患
5. 可依據 RECIST v1.1 測量的疾病或僅骨轉移
6. ECOG PS 0–2
7. 足夠的器官功能 (Adequate organ function)
8. 沒有晚期且具有症狀的內臟擴散短期內會威脅性命的高風險併發症

研究比較Palbociclib (CDK4/6抑制劑)加上Letrozole(芳香環酶抑制劑，抗賀爾蒙治療) 和單用Letrozole的療效差異，結果發現Palbociclib加上Letrozole無病存活期(PFS)高到24.8個月，而單用Letrozole則僅有14.5個月，表示Palbociclib加上Letrozole比現行的單用Letrozole延後10.3個月才復發。其優異的療效，也不僅限於無內臟轉移者，也就是說，幾乎各種情況的病人都有極佳的效果。整體反應率 (ORR) 和 臨床獲益率 (CBR)也分別高達42.1%和84.9%。

至於副作用方面，依本人的使用經驗，Palbociclib 的耐受性良好，最常見的不良反應是嗜中性白血球減少症和白血球減少症，但沒有因嗜中性白血球減少而發燒的危險發生。此和研究結果嗜中性白血球低下發燒的整體發生率很低 (1.6%)是吻合的。

結論: 由於Palbociclib 和Letrozole都是口服，使用上方便許多，姊妹們可免於捱針之苦。無病存活期(PFS)高到24.8個月以及較溫和的副作用，使得Palbociclib 併用Letrozole已經是目前全世界荷爾蒙受體陽性(ER+)轉移乳癌的首選治療。

乳癌荷爾蒙治療後，局部復發或遠處轉移的乳

癌，大多數可再續用荷爾蒙治療

2018/7/15 澄清中港分院 乳房外科  陳豐仁主任

2018/2/4 我曾提過，乳癌荷爾蒙受體陽性(ER+)的乳癌病人，如果只吃5年的荷爾蒙治療，就算腫瘤只有2公分(含)以下，淋巴也未轉移者的乳癌病患，20年後遠端復發風險，也高達13%。這表示乳癌荷爾蒙受體陽性(ER+)的乳癌細胞，會”躲”在我們身體的某個地方，可能長達十數年之久。我們用各種方法可能都找不到它，但癌細胞確實潛伏著，伺機而動。

乳癌荷爾蒙受體陽性(ER+)的乳癌病人，一旦復發，除非轉移到內臟，並且造成內臟危象，例如轉移到肺臟造成喘；轉移到肝臟造成嚴重黃疸……等，都應該先使用荷爾蒙治療。使用時機對的話，荷爾蒙治療效果和化學治療不惶多讓，副作用卻輕微許多。

在目前的健保體制下，乳癌荷爾蒙受體陽性(ER+)的乳癌病人，一旦復發，若再續用荷爾蒙治療，其實選擇不多，如下所示：

1. 對於停經前乳癌女性患者，若使用過tamoxifen，可事先申請健保改用goserelin (Zoladex)或leuprorelin (leupline)，再併用AI( 芳香環酶抑制劑: 安美達arimidex，復乳納femara，諾曼癌素aromasin）。
2. 對於停經後乳癌女性患者，若使用過芳香環酶抑制劑，則改用另一種芳香環酶抑制劑，或事先申請健保改用諾曼癌素（aromasin）加癌伏妥(everolimus)( BOLERO-2 實驗，見2012/1/31部落格文章)

以上兩種情況，除了諾曼癌素（aromasin）加癌伏妥(everolimus)外，大多效果有限，而癌伏妥(everolimus)又有些嘴巴破、高血糖、肺炎……等副作用。因此，若經濟情況許可，不妨考慮自費使用Fulvestrant (Faslodex，法洛德)。

Fulvestrant是專一性雌激素受體(一種荷爾蒙受體)抑制劑，和雌激素受體結合的親和力，是tamoxifen的100倍。和雌激素結合後，可使乳癌細胞無法進行分裂繁殖。此外，它也會破壞荷爾蒙受體( 包括雌激素受體及黃體素受體)，使雌激素找不到受體結合。

Fulvestrant是單純的荷爾蒙治療藥物，用法是肌肉注射，一個月注射一次。因此，其副作用和其他荷爾蒙治療藥物雷同，主要是停經後症侯群，因為是肌肉注射，少數會有注射處的些微疼痛。

根據2016年的第3期實驗FALCON，對於停經後乳癌復發，尚未以荷爾蒙治療的女性患者，該研究試圖以Fulvestrant(500)和現行的使用芳香環酶抑制劑作比較，該研究收納了462人，所得的結果，整理如下：

Fulvestrant(500)比現行的芳香環酶抑制劑：

1. 無病存活期由13.8個月提高到16.6個月。
2. 無內臟轉移者，無病存活期則由13.8個月大幅提高到22.3個月。
3. 副作用17.7%稍微提高到22.4%。主要是關節痛、熱潮紅等輕微的副作用。

顯然地，Fulvestrant(500)比現行的芳香環酶抑制劑要好很多。特別是無內臟轉移者(例如：單純的骨頭轉移)，無病存活期竟高到22.3個月，這個數字，比起化學治療毫不遜色，最重要的是，沒有化學治療的嚴重副作用及痛苦，可惜的是，仍需自費使用，一年約需半台的喜美轎車價錢。但比起其他動輒上百萬的藥物來說，起碼還可以量力而為。

什麼﹗20年了都沒事，我的乳癌卻可能再復發?------那些雌激素接受體陽性(ER+)的乳癌病人，需要吃10年的荷爾蒙治療？

2018/2/4澄清中港分院 乳房特診 陳豐仁醫師

五年前，關於太莫西芬（tamoxifen）到底要吃多久？我在部落格寫到: 由於是第1篇大型研究(Lancet)，馬上建議吃法改為10年可能略嫌草率，但對於高危險群的乳癌患者來說，這也許是攸關生命與幸福的大事。但甚麼是高危險群？又是那些雌激素接受體陽性(ER+)的乳癌病人，需要吃10年的荷爾蒙治療？當時的研究報告追蹤期間長達15年。很高興在五年後，又有最新的研究報告發表在NEJM(2017/11)，文章涵蓋88篇臨床試驗，牽涉62923個乳癌病患，告訴我們如果只吃5年的荷爾蒙治療，20年後復發的風險如何?

文章的結論只有4個字可以形容：怵目驚心。

根據結果，我們發現20年後遠端復發的風險主要和腫瘤大小及淋巴轉移顆數有關。

1. 腫瘤2公分及2公分以下(T1)的20年後遠端復發風險：淋巴未轉移者為13%，淋巴轉移1~3顆者為20%，淋巴轉移4~9顆者則高達34%。
2. 腫瘤2公分以上至5公分(T2)的20年後復發風險：淋巴未轉移者為19%，淋巴轉移1~3顆者為26%，淋巴轉移4~9顆者則高達41%。

但除此之外，有沒有那些根據可以讓我們預測那些病人容易復發呢? 乳癌細胞分裂程度( tumor grade)是可以的。

以腫瘤2公分及2公分以下(T1)且淋巴未轉移(N0)的病人來說，遠端復發的絕對風險隨著癌細胞分裂程度而節節升高。癌細胞分裂程度低度者(Grade 1) 為10%，癌細胞分裂程度中度者(Grade 2)為13%，癌細胞分裂程度高度者(Grade 3)則高達17%。

讀完以上內容，我們必須有個認知，如果妳是雌激素接受體陽性(ER+)的乳癌病人，絕大多數最少須10年的長期抗戰。簡單的說，5公分及5公分以下(T1-2)的雌激素接受體陽性(ER+)的乳癌病人，只要淋巴有轉移，或者是2公分以上，但淋巴未轉移的乳癌病人，如果妳只吃5年的荷爾蒙治療藥，20年後復發風險為至少19~41%。也就是說：5個乳癌病人中，有1~2個人會遠端復發。是不是很可怕？這種情況下，即是高危險群。我強烈建議須吃10年的荷爾蒙治療。

至於腫瘤2公分及2公分以下(T1)且淋巴未轉移者，雖然20年後遠端復發的風險只為13%，我個人意見是，除非妳屬於癌細胞分裂程度低度者(Grade 1)，否則還是吃10年的荷爾蒙治療為佳，但前提是，妳覺得20年後10%的復發機率可以接受才行。若妳覺得10%(20年)的遠端復發風險仍太高，想活得更久，2公分以下且淋巴未轉移，即使是癌細胞分裂程度低度者(Grade 1)，還是乖乖吃10年的荷爾蒙治療藥吧。

乳癌治療和骨質疏鬆

骨質流失是很難避免的，一般停經後婦女，一年約流失1-2%。隨著乳癌治療的效果愈來愈好，但相對的，很多人不知道，在延長壽命的同時，骨本也同時在流失。停經後婦女使用芳香環酶抑制劑時，一年約流失2.6%；停經前婦女使用諾雷德或柳菩林加上芳香環酶抑制劑時，一年約流失7.0%；更令人訝異的是，若是因化學治療而停經者，一年流失更高達7.6%。研究更顯示，一旦發生髖骨骨折，致死率可高達20%。

新一代的denosumab，是一種會與人類RANKL 結合的人類IgG2單株抗體，可阻止RANKL活化蝕骨細胞，避免骨頭被蝕骨細胞「吃掉」。一項為期2年，共252人的研究顯示，每6個月使用60mg的denosumab，腰椎骨密度在第1年即上升4.8%，對照組下降0.7%，兩者第1年即相差5.5%。到第2年時，兩者差距更高達7.6%。除了腰椎以外，髖骨、大腿骨及遠端橈骨也都有類似的效果。因此，2011年美國FDA便通過允許使用denosumab。

2015年SABCS也被發表一篇ABCSG-18，每6個月使用60mg的denosumab，第3年的骨折率，由9.6%下降至5.0%；估計在第7年的骨折率，可由26.2%擴大下降至11.1%。另一方面，除了保護骨頭外，對於腫瘤大於2公分、賀爾蒙接受器陽性、先前未使用過芳香環酶抑制劑的乳管癌者，34%的病人可以得到延長無病存活率的好處。

至於要使用多久，FREEDOM extension trial使用長達10年，保護骨頭的效果持續，發生下頷骨壞死的機率也不高(5.23 /10000人-年)。

相較先前的Zoledronic Acid需靜脈注射約15-30分鐘，且27.3%的病人會有類似重感冒的症狀，denosumab只需皮下注射不到1分鐘，只有10.4%的病人會有類似重感冒的症狀----可說是一大進步。

須強調的是，使用前必須看牙醫，先將爛牙處理好，以免拔牙時造成下頷骨壞死。並記得補充鈣片及維他命D。

註: denosumab (60)的商品名為prolia,保骼麗

勇敢的去生吧！！---給50歲以下的年輕型乳癌患者

澄清醫院中港分院 一般外科 陳豐仁醫師 2014/09/27

    現代女性由於社會經濟的變遷，有越來越晚婚的趨勢

。因此，有一部份的乳癌患者，在罹患乳癌的同時，尚未

生兒育女，不幸的是，臺灣年輕型乳癌的患者不少，手術

後常須化學治療，但化學治療無可避免的會造成卵巢衰竭

，沒有月經，因而無法再懷孕。臨床醫師必須思考，除了

保住患者的生命以外，可否同時又不剝奪其仍可為人母的

權利？一個新生命的降臨，難道不是上帝送給一對恩愛夫

妻最神聖的禮物?

    2014年6月，芝加哥發表一份報告--POEMS，想要知

道在乳癌患者做完化學治療後，是否仍然可以保留卵巢

功能，進而懷孕?答案是:可能的。研究收集257個荷爾

蒙接受器陰性的病人，一組在給化學治療前，先打一劑

Goserelin(一種乳癌荷爾蒙治療藥)，接著每個月打一

劑Goserelin，直至化學治療完，前後兩週再打一劑

Goserelin；另一組只給化學治療，兩年後一起評估卵巢

功能。只給化學治療那一組，卵巢衰竭比例高達22%，同

時打Goserelin那一組，卵巢衰竭比例則只有6%；至於卵

巢功能不全者(未嚴重到卵巢衰竭)，化學治療那一組比例

高達33%， Goserelin那一組，則只有14%，兩者差距頗

大。

    大家都知道，有月經不見得就能懷孕，POEMS研究也

顯示，化學治療那一組想懷孕、而且真能生小孩的，只有

67%，Goserelin那一組則高達88%成功生下小孩，兩者相

差21%。另外，在有關生產的副作用，例如流產…等，兩

者是相當的。也就是說，化學治療前先打Goserelin，可

以保護女性卵巢，提高當媽媽的機率，而且不會增加懷孕

生產過程的危險。

    值得一提的是，POEMS研究意外發現化學治療前先打

Goserelin竟可提高4年無病存活率約11% (由78%­­-->89%)

，4年總體存活率提高約10% (由82%­­-->92%)?不但能夠生

小孩，又能活的較久?由於研究並非對此設計，目前的看

法仍是存疑。

    無論如何，化學治療前先打Goserelin，對於荷爾蒙

接受器陰性，同時又想生兒育女的女性乳癌病人而言，

無疑是一大福音。

荷爾蒙治療：太莫西芬（tamoxifen）到底要吃多久？

            澄清中港分院一般外科  陳豐仁醫師

2013/1/19

    根據以往的研究顯示，太莫西芬（tamoxifen）的建議吃法一般為5年。但另一批患者，在經過長達15年的追蹤後，改變了這個觀念。上個月的一篇大型研究發表於Lancet，明白指出：太莫西芬（tamoxifen）的建議吃法延長至10年，可帶來更大的臨床效益。

    研究大略如下：在6846個已服用太莫西芬（tamoxifen）5年的乳癌患者分成2組，3428人持續服用太莫西芬（tamoxifen）5年， 3418人停止服用，2組比較發現： 

 一、比較服用太莫西芬（tamoxifen）5年和不服用的患者：   

1.  前10年：服用5年降低34%患者的死亡率

2.  後10年：服用5年降低27%患者的死亡率

二、比較服用太莫西芬（tamoxifen）10年和不服用的患者：

1. 前10年：服用10年降低36%患者的死亡率 

2. 後10年：服用10年降低48%患者的死亡率

三、比較服用太莫西芬（tamoxifen）5年和10年的患者：

15年復發率下降3.7%(25.1%->21.4%)，15年死亡率下降2.8% (15.0%->12.2%)。再細分如下：

1.  前10年：服用5年和服用10年，死亡率相當。 

2.  後10年：降低29%患者的死亡率。

    顯然，服用太莫西芬（tamoxifen）10年的患者帶來更大的臨床效益。

    然而，一個藥服用10年，會不會有極大的副作用？會否因此得不償失？這是必須面對的問題。眾所周知，太莫西芬可能導致另一個癌症—--子宮內膜癌。服用太莫西芬（tamoxifen）5年和10年的患者，因子宮內膜癌而死亡的比率相差0.2%，但因乳癌而死亡的比率相差3%，表示10年的患者和5年的患者，有15倍的好處；若比較服用太莫西芬（tamoxifen）10年和不服用的患者，因子宮內膜癌而死亡的比率相差0.4%，但因乳癌而死亡的比率則相差高達12%，表示10年的患者和不服用的患者，增高到30倍的好處。

    由於是第1篇大型研究，馬上建議吃法改為10年可能略嫌草率，但對於高危險群的乳癌患者來說，這也許是攸關生命與幸福的大事。

拒絕乳癌化學治療的新選擇：新一代的荷爾蒙治療--Zoladex(goserelin)

澄清中港分院 一般外科  陳豐仁醫師

  眾所周知的是，化學治療有許多的缺點，像掉髮、骨髓抑制的感染風險、可能提早永久停經以致不孕、嘔吐、須放置人工血管……等。 就某些可能較不嚴重的乳癌患者，是否可以不掉髮？沒有骨髓抑制的 感染風險？不會嘔吐？不須放置人工血管？甚至在乳癌治療的療程 結束後，仍有機會再為人母？有較輕鬆又同樣有保障的其他選擇嗎？

 上述問題的答案都是肯定的。

根據一項大型研究--ZEBRA trial，針對1640個的停經前、荷爾蒙接受體為陽性的乳癌女性患者，發現單用2年Zoladex效果和6個 療程的化學治療-CMF（小黃莓複方）相同（圖1），自此，荷爾蒙治 療的地位得以提高。之後，在另一項1099人的大型研究—ABCSG AC05 trial，對象是停經前荷爾蒙接受體為陽性的早期乳癌女性，更有驚人的發現：同時使用3年Zoladex和5年tamoxifen，其效果居然比6個療程的化學治療-CMF（小黃莓複方）更好（圖2）。

               （圖1）ZEBRA Trial

             （圖2）ABCSG AC05 Trial

因此，去年2月1日，健保局通過Zoladex 的給付標準，內容如下： 

停經前(或更年期前)之早期乳癌，且須完全符合以下六點：

I.與 tamoxifen 合併使用，作為手術後取代化學治療之輔助療法。

II.荷爾蒙接受體為強陽性：ER/PR為 2+或 3+。

III.Her-2 Fish 檢測為陰性或 IHC 為1+。

IV.淋巴結轉移數目須≦3 個。

V.使用期限：goserelin 使用 3 年，tamoxifen 使用 5 年。

VI.須事前審查，並於申請時說明無法接受化學治療之原因。

 這無疑為正值生育年齡的荷爾蒙接受體為陽性的早期乳癌女性患者，提供另一更優質的選擇。美中不足的是，健保局居然要求申請時說明無法接受化學治療之原因？個人以為，健保局此舉不免為德不卒。可惜至極。 

當你讀完本文，相信你會知道：誰說乳癌的治療非化學治療不可呢？

乳癌荷爾蒙治療失敗後，一定要改成化學治療嗎？

澄清中港分院 一般外科  陳豐仁醫師

任何治療都可能會失敗，這緣於我們對於癌症還無法100%了解，包括生命本身也是。這裡所謂的失敗，指的是乳癌的局部復發或遠處轉移。手術失敗，常須再擴大手術；化學治療失敗，常須再換別種化學治療藥物；只有荷爾蒙治療失敗後，常直接轉成化學治療。

一般來說，太莫西芬（tamoxifen）荷爾蒙治療失敗後，若尚未停經，常轉成化學治療；若已停經，不欲化學治療者，可改用安美達（arimidex）、復乳納（femara）、諾曼癌素（aromasin）等第3代荷爾蒙治療。（第2代荷爾蒙治療因療效不佳且副作用大，臨床已不再使用。）但若使用第3代荷爾蒙治療仍失敗時，轉成化學治療的機會就很大。由於第3代荷爾蒙治療藥物的結構有異，安美達（arimidex）和復乳納（femara）因不含類固醇，此兩種藥物治療失敗時，可轉為諾曼癌素（aromasin）。反之亦然。但如此的轉換常是醫病妥協的結果，並無實際的治療數據。這種窘境，一直到2個月前發表於美國的一篇大型研究，才有理直氣壯的改變。

BOLERO-2 實驗納入724人，均是已停經、用安美達（arimidex）或復乳納（femara）後仍局部復發或遠處轉移者。實驗分2組，一組用諾曼癌素（aromasin），另一組用諾曼癌素（aromasin）加癌伏妥(everolimus)，(癌伏妥everolimus是一種免疫抑制劑-m-TOR抑制劑，不屬化學治療，自然也不會掉髮。) 實驗的結果令人振奮。整理如下：

BOLERO-2實驗：諾曼癌素（aromasin）加癌伏妥(everolimus) 比較單用諾曼癌素（aromasin）

1.    可降低64%的疾病惡化。

2.    臨床效益由25.5 %提高至50.5 % (多25%)。

3.    治療有反應率由1.3 %提高至12 % (約9倍)。

4.    嚴重副作用不常發生。

    這項研究告訴我們一個重點：使用第3代荷爾蒙治療仍失敗時，如果不願轉成化學治療，是可以改成另一類第3代荷爾蒙治療，再併用癌伏妥(everolimus)。

乳癌治療的骨頭保健

澄清中港分院 一般外科  陳豐仁醫師

當乳癌的雌激素接受體陽性時，必須荷爾蒙治療，這是乳癌治療的共識。目前荷爾蒙治療的藥物有三大類，依序為太莫西芬(tamoxifen)、 芳香環轉胺酶抑制劑(AI)以及諾雷德(zoladex)（詳見現代乳癌治療的依據 (1) — 個人化治療），因治癌效果越來越好，這些新藥的使用也越來越多，對於新藥帶來的新的副作用，如果醫生跟病患疏於注意，可能會帶來難以承受的病痛。

跟這些新藥有關的副作用中，最引人注意的是骨質疏鬆。當骨質疏鬆嚴重到一定程度時，便容易引發骨折。如果是負重的骨頭骨折，如大腿骨、脊椎骨骨折，病患常需臥床。若年紀大些，因長期臥床所致的併發症，如褥瘡、肺炎、敗血症等，更可能導致死亡。

荷爾蒙治療藥物的三大類中，只有太莫西芬不會導致骨質疏鬆。常用的芳香環轉胺酶抑制劑，包括安美達（arimidex）、復乳納（femara）、諾曼癌素（aromasin）等，都和骨質疏鬆有關。

芳香環轉胺酶抑制劑(AI)的使用有三種方式：

•    1.Upfront（初始治療）：一開始就使用，一用就五年。包括安美達   （arimidex）、復乳納（femara）等，皆如此使用。

•    2.Sequential（接續治療）：先用太莫西芬(tamoxifen)2~3年，再用諾曼癌素（aromasin）3~2年，兩者共五年。

•    3.Extended（延長治療）：先用太莫西芬(tamoxifen)5年，再用復乳納（femara）4年。

因為是使用於停經後婦女(本來就可能已有些骨質疏鬆)，芳香環轉胺酶抑制劑的使用，對骨質的流失無疑更雪上加霜。骨質疏鬆和芳香環轉胺酶抑制劑使用的時間長短有關，用的越久，骨折的機率越高。因此，初始治療的方式最易骨折，尤須小心。根據ATAC的大型研究，骨折的機率約提高3.3％。

因此，臨床擬定七個危險因子；

1.    骨密度T-score < -1.5

2.    大於65歲

3.    太瘦 （BMI< 20 kg/m²）

4.    有髖骨骨折的家族史

5.    50歲後曾骨折

6.    口服類固醇＞6個月

7.    抽煙

    使用芳香環轉胺酶抑制劑的病人，只要有上述七個危險因子的兩個，就建議每日以維生素D及鈣片補充，並每6個月施打4mg 的zometa來預防骨折。

    乳癌的治療，不僅希望活更久，更重要的是活的精采，活的自在，活的有尊嚴。僅以此文，於民國101年元旦，與癌友們共勉。