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惱人的乳頭分泌症   

澄清醫院乳房外科 陳豐仁  2021/04/16 修訂

在所有的乳房病變主訴中，乳頭有分泌物的情形約佔5%。雖然正常人也會有乳頭分泌症，但隨著乳癌發生率的攀升，即使觸摸不到任何異狀，亦不能等閒視之。比較正確的態度是：將其視為一種乳癌的警訊。

乳頭分泌症的原因包括：正常（生理性）、乳腺管擴大（ectasia）、溢乳症(galactorrhea)、創傷、膿瘍、纖維囊腫（Fibrocystic changes）、荷爾蒙異常、以及乳癌等。雖然琳瑯滿目，可略分為生理性及病理性兩種。

所謂病理性的乳頭分泌，包括以下特點：單側乳房的乳頭、自發性的分泌而無需擠壓、持續性的且來自單一乳腺管(註：正常人的乳頭有10~20個乳腺管)，必須詳加診斷，甚至治療。不符合上述表現者，為正常的生理性表現，無須治療。至於病理性的乳頭分泌物則包羅萬象，不論是透明的、漿液的、粉紅的、甚至為鮮血，皆有乳癌的可能，其中以出血機率最高。

一般而言，乳癌以乳頭分泌症表現的，只佔乳癌的一小部分，約4.5%而已。但乳頭分泌症中，乳癌的可能性則高達9.3%到21.3%，如果同時合併腫瘤或影像檢查異常，則乳癌的可能性更高。

值得慶幸的是：乳頭分泌症常是第一期乳癌的表現，它代表乳癌可能還在乳腺管內的階段，但也由於太小，通常觸摸不到任何腫瘤，乳房超音波及乳房攝影也常看不到腫瘤，診斷的難度頗高。乳房超音波雖然不見得看的到腫瘤，但常可看到擴大的乳腺管（圖1），可作為手術中即時的指引。

（圖1）A,B,C為擴大的乳腺管

另有一種特殊的乳房攝影，我們稱為乳腺管攝影，以一根髮絲般的細管插入乳頭分泌症的單一乳腺管，注入顯影劑攝影，可看到如樹枝分岔且擴大的乳腺管，甚至腫瘤本身（圖2），惟必須在執行的當下正巧看的到乳頭分泌才行。另一方面，乳房核磁共振也可協助診斷。相較於乳腺管攝影，一種微細的乳腺管鏡正在發展中，但由於儀器價格高昂、經濟效益太低、以及操作費時等因素，目前國內尚未引進。

（圖2）如樹枝分岔且擴大的乳腺管

乳頭分泌症要確定病因，須以手術的方式取得檢體，再進行病理診斷。除非很靠近乳頭，否則一般約需3-4公分的傷口。手術時以超音波定位後沿乳腺管走向切開，可直接看到充血的乳腺管以及可疑的腫瘤處（圖3），整個過程可在一小時內完成。惟病灶常比預期中來的大，故在全身麻醉下進行，才不至於過度疼痛，術後隔日即可出院，傷口通常不需拆線。

（圖3）A：充血的乳腺管，B：可疑的腫瘤處

病理檢驗若為乳癌，則依乳癌的原則處理，無特別之處。值得注意的是，大多數患者的檢驗報告為乳突瘤，乳突瘤雖然是良性的腫瘤，但文獻報告顯示，乳突瘤的患者得乳癌的機率較高，特別是多發性的乳突瘤。一份收集西元1983到2000年的研究指出，10%的單一乳突瘤和乳癌有關，額外的9%甚至在乳突瘤中發現乳癌，6%已發展為不典型的乳突瘤(乳癌的高危險群)，而單一乳突瘤和多發性乳突瘤同樣會提高乳癌的風險。（Arch Surg. 2003 Dec;138(12):1330-3）

就臨床的角度看來，乳頭分泌症其實是乳癌的極早期表現，當乳頭分泌症發生在自己身上時，只要告訴自己幾件事：

1. 大多數是良性的

2. 就算是乳癌，也是早期乳癌。

3. 到乳房外科門診檢查。

4. 乳頭分泌症一點也不可怕。

懷孕期間罹患乳癌  一邊乳房突然變大

 診斷為惡性血管內皮腫瘤  單純手術即可痊癒

（台中訊）懷孕期間發現一邊的乳房突然變大，被診斷出是罹患乳癌。澄清醫院中港院區一般外科主治醫師陳豐仁表示，由於懷孕時，乳房會有血管增生、細胞分裂增加、乳腺過度增生等情形，容易造成診斷的誤判，孕婦如有罹癌懷疑，一定要即早檢查。

一位三十六歲的女性孕婦，在懷孕約五個月時發現自己右側乳房突然變大，並且好像能摸到硬塊，起初以為是懷孕的關係而不以為意，到懷孕約八個多月才到醫院求診。

陳豐仁醫師表示，該病患初到門診時，經過理學檢查，由於患部並無發燒、蓄膿等感染的表現，初步判定可能是巨大的發炎性乳癌；另外患部有紅、腫、熱、痛的情形，因此乳腺炎的想法也無法排除。在懷孕期，由於乳房X光攝影具有放射線，可能對胎兒有不利的影響，因此使用乳房超音波來診斷，乳房超音波的報告認為可能只是乳腺炎。

因臨床經驗，婦女懷孕時，乳房會有血管增生、細胞分裂增加、乳腺過度增生的情形，這些都易造成診斷的誤判。雖然乳房超音波的報告認為是乳腺炎，陳醫師仍然在徵得病患的同意後，施行手術切片，病理報告認為是乳腺炎。經過數日的抗生素治療，右側乳房依舊紅腫熱痛。由於治療效果不如預期，再加上懷孕期正常細胞也會有類似不正常細胞的增生現象，易造成病理方面的誤解，因此，乳癌的可能性大增。再次詳細解說並徵得病患的同意後，直到施行第三次手術切片，最後才證實是乳癌中的乳房惡性血管內皮腫瘤，該腫瘤約十三公分大，此病例極為少見。

陳豐仁醫師指出，惡性血管內皮腫瘤是從乳房血管內皮結締組織發展成的，和一般的乳癌完全不同。經乳房切除手術後，完全不需化學治療或藥物治療，十個月來並未發現有轉移或復發的情形。

針對此一困難診斷的少見病例，陳醫師呼籲，一般婦女如果只要求以儀器檢查乳房（如乳房X光攝影、乳房超音波等），而拒絕醫師檢查（視診、問診、觸診等），可能造成無法彌補的後果。相反的，醫師也不可過於依賴先進儀器，而失去直接接觸病患的機會。

尤其，當治療達不到預期效果時，必須重新思考錯誤診斷的可能。只有承認錯誤，才找得到正確的治療方向。

                   乳房纖維囊腫   澄清醫院  一般外科 陳豐仁醫師

門診中常常有病患抱怨, 在月經之前, 乳房會有脹痛的情形, 月經之後, 則漸漸改善. 自我乳房檢查時, 則可觸摸到伴隨著壓痛的腫瘤, 以為得到了乳癌, 才匆忙就醫. 等到醫生解釋是乳房纖維囊腫, 絕對不是乳癌, 才鬆了一口氣, 這類病患其實為數不少. 就乳房門診量而言, 乳房纖維囊腫和乳房纖維瘤就佔了九成以上. 故提出本文, 希望藉由校正以下幾個錯誤的觀念, 能使讀者們避免不必要的緊張以及保持該有的警覺.

疼痛常常是乳癌的表現? 這是一個錯誤的觀念. 根據統計, 乳癌伴有疼痛的比例約5%至24%; 反過來說, 因乳癌而疼痛者, 則僅佔約0.4%. 也就是說, 因乳房疼痛而至門診就醫, 實際為乳癌者, 不到1%

.乳房脹痛一定有問題? 這也是一個錯誤的觀念, 造成乳房脹痛的原因中, 40%為週期型, 25%為非週期型; 前者肇因於荷爾蒙( 雌激素)的影響, 正常的情況下, 月經前一週左右, 體內荷爾蒙( 雌激素)達到最高峰, 造成乳腺管擴張而疼痛, 故週期型乳房脹痛的特徵為經前一週左右乳房脹痛, 月經後則改善, 只在更年期前發病, 故平均年齡較輕(34歲). 這即是一般人所謂的乳房纖維囊腫。 後者則非荷爾蒙( 雌激素) 的影響, 故無經前一週左右乳房脹痛的特徵, 年齡較大(43歲), 且更年期前後均可發病。 值得注意的是, 非週期型者, 乳房攝影常可發現良性的鈣化點, 但組織切片卻決無乳癌的前期病變。就是說, 乳房脹痛的病人, 事實上高達65%是一點問題也沒有的。

乳房纖維囊腫是一種病嗎？答案是否定的。它是乳腺因荷爾蒙( 雌激素)刺激而擴張，嚴格來說，它只是一種生理現象，並非病理現象，實無治療的必要。一般而言，此種疼痛通常不致於難以忍受，多數人只有在按壓時才會感覺疼痛。反過來說，若嚴重疼痛，就必須加以治療。目前臨床上可用雌激素拮抗劑來治療，但因副作用大，且會干擾月經週期，故極少建議使用。

乳房纖維囊腫會導致乳癌嗎？雖然乳癌的發生率確實在乳房纖維囊腫的病人有稍高的比率，但並不構成統計學上的意義，因為乳房纖維囊腫的病人實在太多了。也就是說，乳房纖維囊腫不會導致乳癌。

讀完了上述簡短介紹後，相信大家已有「不痛的乳房腫瘤才可怕」的觀念。在此再強調大多數乳癌的特徵：不痛、邊緣不明、堅硬不移、逐漸長大的乳房腫瘤。倘若您的情況和乳房纖維囊腫相同，而且感覺一點也不像乳癌，也提醒您一定要到門診讓醫師檢查，因為乳癌的表現比本文要複雜的多。