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    HER2陽性標靶治療的大躍進: Trastuzumab Deruxtecan ( T-DxD)

    澄清中港分院 乳房外科 陳豐仁主任 2022/7/10

    眾所皆知，目前HER2陽性的轉移性乳癌，最好的治療是雙標靶( Pertuzumab+ Tastuzumab)再加上歐洲紫杉醇( Taxotere)，根據CLEOPATRA研究，雙標靶( Pertuzumab+ Tastuzumab)再加上歐洲紫杉醇對比單標靶(Tastuzumab)加上歐洲紫杉醇，可以讓30%的病人無病存活(PFS)從 12.4個月延長到18.7個月，以及30%的病人總體存活(OS)從40.8個月延長到57.1個月。在當時引起很大的迴響，很多病人因此而受惠，至今仍活著。

   在這之後，如果雙標靶治療以後病況惡化，標準治療是TDM-1，相較於之前的標準治療(Lapatinib+capecitabine)，由EMILIA研究得知，也是約30%的病人總體存活(OS)可以從 25.1個月延長到30.9個月。

   但是故事不是到這裡就結束了，新的標靶藥物- Trastuzumab Deruxtecan ( T-DxD)，在標靶治療後復發的治療拿來跟標準治療TDM-1對比使用，就目前DESTINY-Breast03研究資料顯示，Trastuzumab Deruxtecan ( T-DxD)有72%的機會，使高達75.8%的病人在12個月時仍活著，而TDM-1只剩下34.1%。TDM-1的無病存活(PFS)為6.8個月，T-DxD則因為未復發的人數遠大於一半，故尚未有確切數字，但我預估至少2年以上，換句話說，2年以後(未定)才須換藥，這個是非常嚇人的一個結果。而根據次族群(subgroup)的分析，不管是荷爾蒙受體的狀態、之前有沒有用過pertuzumab治療、有沒有內臟轉移、之前用過幾線的治療、或者是穩定的腦轉移情況下，再再都顯示T-DxD優於TDM-1。如果從研究者的角度來分析的話，無病存活(PFS)可以從7.2個月延長到25.1個月，12個月的無病存活則是從34.9 %延長到76.3%，至於總體存活(OS)，截至目前追蹤( 將近33個月)， 由於大多數的病人都還活著，所以沒辦法得到確切的數字，但如果從12個月來看的話，T-DxD有 94.1%的病人還活著，TDM-1只有85.9 %，顯然好很多。

    新的藥物T-DxD在使用上，我們會特別注意它的副作用，以重度(≧3級)副作用來講，T-DxD有45.1 %比TDM-1的39.8 %高一些；因此而停藥的比例，T-DxD(12.8%)也比TDM-1(5%) 高。兩者導致停藥的副作用也不同，T-DxD的最常見的副作用是間質性肺炎(ILD)，有8.2 %，而TDM-1最常見的副作用則是血小板低下，大約有2.7 %。幸好這些副作用大都可以處理。

由以上證據顯示，在雙標靶治療後的乳癌復發患者，新的治療指引應該從TDM-1改成T-DxD，但由於目前健保尚未給付T-DxD，所以經濟情況不允許的患者，還是只能使用健保的TDM-1。

    簡而言之，關於HER2陽性的轉移性乳癌，先用雙標靶( Pertuzumab+ Tastuzumab)再加上歐洲紫杉醇( Taxotere)，無效後，自費使用T-DxD或健保使用TDM-1。