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SG(Sacituzumab gavotican)在ER+/HER2-(荷爾蒙陽性/HER2陰性)晚期乳癌治療成果

澄清中港分院 乳房外科主任  陳豐仁醫師  2024/2/13

目前ER+/HER2-的轉移乳癌第一線治療是CDK4/6抑制劑合併荷爾蒙治療，失敗以後，第二線改用其他的荷爾蒙治療或者化學治療，第三線以後就考慮用化學治療或者ADCs(antibody-drug conjugates)藥物。目前美國的FDA已經核準在局部完及或者轉移性的乳癌，只要經過荷爾蒙治療以及兩線以上的全身治療後仍無效，就可以使用SG，而且對於其標靶乳癌細胞表面的TROP-2蛋白，也不必進行測試。

TROPICS-02的實驗設計就是針對這一類的患者，病患需要接受過一線以上的荷爾蒙治療，須使用過紫杉醇和CDK4/6抑制劑，或者在轉移的狀況下已經使用2到4線以上的化學治療， 就可以納入研究。

研究收治了543位病人，以一半的比例平均分配，結果可以發現SG的平均無惡化存活期(PFS)延長了1.5個月，從4.0延長到5.5個月，HR=0.65，代表35%的病人可以得到較好的效果。而平均總體存活(OS)更從11.2個月延長到14.5個月，將近3.5個百分比，HR=0.79，表示21%的病人可以從中獲益。TROP-2的表現,不影響SG的效果，而HER2只要是陰性，不管是HER2：0或者HER2-low，SG皆顯示優異的存活效果。總體反應率(ORR)也從14%延長到21%。通常在越後面的治療，不容易得到好的效果，SG算是在這方面的治療，又往前跨了一大步。

在藥物的副作用方面，大約七成的病人會有中性球低下的情況，五成的病人中性球低下會超過三級的程度 (中性球500到999)，這方面只要給抗生素，必要時加白血球生成素就可以。六成方面會有腹瀉以及噁心的情況，這方面可以飲食和藥物控制。值得注意的是，一半的病人會有掉髮的情形，這方面也要在使用前告知病患。但無論如何，因為副作用停止藥物的使用只佔6%，大部分的病人只需要稍微延期數日即可。這表示在安全方面，是可以獲得良好控制的。

總而言之，SG相較於目前的標準治療降低了35%疾病進展和死亡(PFS)的風險，而在總死亡(OS)方面，也降低了21%的風險。使用上更有好的便利性，不需要檢驗TROP-2或者HER2。安全性方面也可控制。因此期待未來，SG在ER+/HER2-的患者，可以得到健保的給付。

註: SG(Sacituzumab gavotican)目前在台灣的商品名為拓達維( Trodelvy) 。

參考資料: 2023 ASCO

9.72. CDK4/6 抑制劑 (如 ribociclib；palbociclib)： (108/10/1、108/12/1、109/4/1、 109/10/1、110/5/1、110/10/1、 113/1/1)

1. 用於停經後乳癌婦女發生遠端轉移 後之全身性藥物治療，須完全符合以下條件：(109/10/1、110/5/1、 110/10/1、113/1/1)

   (1) 荷爾蒙接受體為：ER 或 PR >30%。 （109/10/1、113/1/1)

   (2) HER-2 檢測為陰性。

   (3) 經完整疾病評估後未出現器官轉移危急症狀 (visceral crisis)且無中樞神經系統(CNS)轉移。 （110/10/1）

   (4) 骨轉移不可為唯一轉移部位。 （110/10/1）

   (5) 病患目前未接受卵巢功能抑制治療 (包含 GnRH analogue 等) 且滿足下列條件之一：（110/5/1）

     Ⅰ. 年齡滿 55 歲。

     Ⅱ. 曾接受雙側卵巢切除術。

     Ⅲ. FSH 及 estradiol 血液檢測值在停經後數值範圍內。

2. 用於停經前/正在停經乳癌婦女發生遠端轉移後之全身性藥物治療，須與芳香環轉化酶抑制劑及 GnRH analogue 併用。（113/1/1）

   (1)荷爾蒙接受體為：ER 或 PR >30%。

   (2)HER-2 檢測為陰性。

   (3)經完整疾病評估後未出現器官轉移危急症狀 (visceral crisis) 且無中樞神經系統(CNS)轉移。

   (4)骨轉移不可為唯一轉移部位。

3. 經事前審查核准後使用，核准後每 24 週須檢附療效評估資料再次申請，若疾病惡化即必須停止使用， 且後續不得再申請使用本類藥品。(110/10/1）

4. 使用限制：

   (1)ribociclib 每日最多處方 3 粒。

   (2)palbociclib 每日最多處方 1 粒。

   (3)本類藥品僅得擇一使用，唯有在耐 受不良時方可轉換使用，使用總療程合併計算，以每人終生給付 24 個月為上限。

5. 110 年 9 月 30 日以前已核定用藥之病人，得經事前審查核准後，使用至總療程（即終生 24 個月）或總療程期間疾病惡化為止，且後續不得再申請使用

   本類藥品。 （110/10/1、113/1/1）

6. 若先前使用 everolimus 無效後，不 得再申請本類藥品。(109/4/1)

9.107.Abemaciclib (如 Verzenio)：(113/3/1)

1. 併用內分泌療法，作為荷爾蒙受體(HR)陽性(ER 或 PR>30%)、第 二型人類表皮生長因子受體 (HER2)陰性、淋巴結陽性，高復發風險之早期乳癌成年女性 

    病人的輔助療法，須符合下列高復發風險條件之一：

     (1)pALN (positive axillary lymph nodes，陽性腋下淋巴 結) ≥4。

     (2)pALN (陽性腋下淋巴結)為1-3 且腫瘤大小≥5 cm。

     (3)pALN (陽性腋下淋巴結)為1-3 且腫瘤細胞分化第3級。

2. 使用前，須接受標準之化學及放射輔助治療方可申請使用。使用中，若疾病惡化須停止使用且不 得再使用其他 CDK4/6抑制劑。

3. 使用前，僅能接受最多12週的內分泌治療，且應於手術切除後16 個月內接受本品治療。

4. 須經事前審查核准後使用，每24週須再次申請並檢附療效評估資料，若疾病有惡化情形須停止使用。

5. 每日至多使用2錠，使用不得超過2年。

9.106.Sacituzumab govitecan (如 Trodelvy）：(113/2/1)

1.適用於治療先前已接受兩次以上全身性治療無效(其中一次需為治療晚 期疾病)之無法切除的局部晚期或轉移性的三陰性乳癌成年病人，且符合下列各項條件：

   (1)病人身體狀況良好（ECOG≦1）。

   (2)須使用過taxane類藥物至少1個療程。

2.須經事前審查核准後使用，每次申請之療程以3個月為限，初次申請時需檢附ER、PR、HER2皆為陰性之檢測報告。

3.再次申請必須提出客觀證據（如： 影像學）證實無惡化，才可繼續使用。

三陰性乳癌的重磅級神藥- Sacituzumab govitecan (SG)

中港澄清醫院 乳房外科 陳豐仁 2023/6/22

    在所有乳癌的分類中，三陰性乳癌仍然是最難纏了一個疾病。 根據研究 ，轉移性三陰性乳癌的五年存活率大概只有11.5%， 在台灣也是如此(10.81%)。目前對於三陰性轉移乳癌來講，化學治療仍然是最標準的一個療法，其中以小紅莓跟紫杉醇是最重要的治療，但是成效有限，副作用也不少。

    最近台灣將進來一款新藥- SG，它是一種藥物跟抗體結合的複合物， 透過辨識並結合腫瘤上面的Trop2蛋白，可將攜帶的SN-38化學治療藥物帶入癌細胞體內，這可減少化學治療藥物的副作用。而透過特別的連接子設計， 使SN-38除了在癌細胞內釋放以外，也可以滲透到鄰近沒有Trop2的癌細胞， 所以不管癌細胞有沒有Trop2，都會被消滅，達到癌細胞通殺的一個結果，這就是所謂的旁觀者效應(bystander effect)。 由於是一種標靶治療，副作用方面並不會特別的厲害，而SN-38 是Irinotican在肝臟代謝以後 才產生的活性物質，他的治療強度是 Irinotican的100到1000倍 。

    我們來看看一個很有名的研究- ASCENT Study。這個實驗的設計是轉移性三陰性乳癌，最少要用過兩線以上的化學治療藥物，或者是在（新）輔助治療12個月以內馬上就復發的病人，所有病人先前必須使用過紫杉醇。特別的是研究當中也容許發現4個禮拜以上，但是症狀穩定的腦部轉移患者。研究共收治529個病人，平均分成兩組，一組使用 SG，一組使用不同的單一化學治療藥物，例如capecitabine、eribulin、vinorelbine、gemcitabin等，這些化學治療藥物都是現在的標準治療。

    兩組平均年齡約53歲到54歲，其中有先天性BRCA1/2突變( BRCA1/2 germline mutation)的患者，佔了7到8 %，約3成左右的患者使用過免疫治療。SG在這邊是第三線以後的治療藥物，從這邊可以知道，這些患者都是很嚴重的病人。

    根據研究，標準化學治療病的無進展存活率只有1.7個月，而使用SG可以延長到4.8個月，有57%的患者可以看到這個效應。更重要的是在總體存活率方面，標準的化學治療只有6.9個月，但是SG可以延長到11.8個月（ 以上的數據 是代表一半的病人）。在次族群分析方面，不管哪一類的患者都可以看到SG帶來的好處，其中又以65歲以上的年長族群效果更是顯著。

   眾所皆知，當使用化學治療的時候，越後面使用的化學治療，它的效果是越來越差的，比如第一線使用化學治療的時候，無進展存活率大約是3到6個月，但是第二線以後就剩1到3個月，這是因為癌細胞會產生抗藥性，導致越來越難治療。但是此研究數據顯示，即使是第四線使用的SG，它的效果約等同第一線的化學治療。在使用SG的時候，一般大約1.5個月就可以看到治療的反應，這和化學治療相當，所以同樣可以在短時間內就看到這個藥物是不是可以帶來治療上的效益。

    在副作用方面，大約有15%的病人比較嚴重，但是因為真正因為副作用不得不停藥的情況只有5%，這表示絕大多數的副作用都是可以處理。其中最主要的副作用是白血球低下和拉肚子，嚴重副作用分別佔51 %和 10%。

    一如其他新藥剛進來台灣的時候一樣，醫療端這邊即使都準備好了，但是由於是屬於高貴的藥物，健保目前尚未有給付，能使用的病患應該很有限，這是癌症治療上一個無可避免但希望是短暫的障礙。

註:

1. SG 商品名是Trodelvy。

2. SG 已於 2024/2/1 有條件給付於三陰性乳癌。

參考資料

1. Bardia A, et al. N Engl J Med. 2021 Apr 22;384(16):1529-1541
2. Kalinsky K, et al. 2021 ASCO. Abstract 1011.