台中市乳癌外科醫師病友之家

零期乳癌----乳房原位癌的臨床表現、診斷與治療 (3) ----

柏哲德氏症(Paget's Disease)        2012/4/23

澄清醫院中港分院一般外科  陳豐仁醫師

    柏哲德氏症是位在乳頭及乳暈的一種類似皮膚濕疹的乳房原位癌,最常以濕疹表現，其他如出血、潰瘍甚至皮膚癢，也發生過。如下圖：

    柏哲德氏症的平均發生年齡約為55歲,雖然僅1.5~2.3%之乳癌病人同時有柏哲德氏症，但高達80-90% 的柏哲德氏症同時有乳腺管原位癌或侵犯型乳癌 這表示單純的柏哲德氏症非常罕見，合併侵犯型乳癌才是常態。

由於柏哲德氏症病程緩慢，常和濕疹狀之皮膚變化混淆，柏哲德氏症之診斷通常被延誤數年以上。這表示不論是病人或醫師，都可能輕忽此病。臨床上有些訣竅可和濕疹區隔：柏哲德氏症的濕疹狀皮膚變化起自乳頭，往乳暈擴散；單純的濕疹則多自乳暈往乳頭擴散，但也可能由乳頭往乳暈擴散。因此，若遇到經久不癒的乳頭併乳暈濕疹，小塊的皮膚切片往往是必須的。切片前不要太緊張，手術約5-10分鐘即可，何況柏哲德氏症極少見，多數只為濕疹。其他如黴菌感染（在足部俗稱香港腳），皮膚癌等，筆者也碰過。

一旦切片診斷為柏哲德氏症，若傳統的乳房X-光攝影及超音波檢查無法看到合併侵犯型乳癌，就須使用核磁共振來評估疾病的嚴重程度。

柏哲德氏症的治療以手術為主。全乳房切除手術為標準治療術式，但以乳房保留手術（只切除乳房中央：含乳頭及乳暈）合併放射線治療（電療），也有不錯的預後。目前兩種手術皆可。

柏哲德氏症合併侵犯型乳癌時，治療視同侵犯型乳癌，預後依不同的分期而異。但若是單純的柏哲德氏症，則屬於零期乳癌，全乳房切除手術幾乎可治癒。該是不幸中的大幸。

拒絕乳癌化學治療的新選擇：新一代的荷爾蒙治療--Zoladex(goserelin)

澄清中港分院 一般外科  陳豐仁醫師

  眾所周知的是，化學治療有許多的缺點，像掉髮、骨髓抑制的感染風險、可能提早永久停經以致不孕、嘔吐、須放置人工血管……等。 就某些可能較不嚴重的乳癌患者，是否可以不掉髮？沒有骨髓抑制的 感染風險？不會嘔吐？不須放置人工血管？甚至在乳癌治療的療程 結束後，仍有機會再為人母？有較輕鬆又同樣有保障的其他選擇嗎？

 上述問題的答案都是肯定的。

根據一項大型研究--ZEBRA trial，針對1640個的停經前、荷爾蒙接受體為陽性的乳癌女性患者，發現單用2年Zoladex效果和6個 療程的化學治療-CMF（小黃莓複方）相同（圖1），自此，荷爾蒙治 療的地位得以提高。之後，在另一項1099人的大型研究—ABCSG AC05 trial，對象是停經前荷爾蒙接受體為陽性的早期乳癌女性，更有驚人的發現：同時使用3年Zoladex和5年tamoxifen，其效果居然比6個療程的化學治療-CMF（小黃莓複方）更好（圖2）。

               （圖1）ZEBRA Trial

             （圖2）ABCSG AC05 Trial

因此，去年2月1日，健保局通過Zoladex 的給付標準，內容如下： 

停經前(或更年期前)之早期乳癌，且須完全符合以下六點：

I.與 tamoxifen 合併使用，作為手術後取代化學治療之輔助療法。

II.荷爾蒙接受體為強陽性：ER/PR為 2+或 3+。

III.Her-2 Fish 檢測為陰性或 IHC 為1+。

IV.淋巴結轉移數目須≦3 個。

V.使用期限：goserelin 使用 3 年，tamoxifen 使用 5 年。

VI.須事前審查，並於申請時說明無法接受化學治療之原因。

 這無疑為正值生育年齡的荷爾蒙接受體為陽性的早期乳癌女性患者，提供另一更優質的選擇。美中不足的是，健保局居然要求申請時說明無法接受化學治療之原因？個人以為，健保局此舉不免為德不卒。可惜至極。 

當你讀完本文，相信你會知道：誰說乳癌的治療非化學治療不可呢？

零期乳癌----乳房原位癌的臨床表現、診斷與治療 (1)

澄清醫院中港分院一般外科  陳豐仁醫師

零期乳癌指乳癌未跑出基底膜（基底膜basement membrane；乳腺管內的一個顯微構造。），臨床上分成三種：乳腺管原位癌（ductal carcinoma in situ, DCIS），乳小葉原位癌（lobular carcinoma in situ, LCIS）與柏哲德氏症(Paget's Disease)，分述如下：

一、乳腺管原位癌（ductal carcinoma in situ, DCIS）

    臨床上, DCIS最常見的表現是乳房攝影時發現微小鈣化(micro-calcification)，通常是無症狀順便接受乳房ｘ光攝影時偶然發現的。乳房攝影的結果在一平方公分內如果有4個以上小於1毫米不等大小的微小鈣化, 就應懷疑是否DCIS。一般而言，此種情況下，DCIS的機率約高達1/3到1/2。

圖:微小鈣化:檢體以乳房攝影確定取出微小鈣化，結果是乳腺管原位癌

此外，DCIS有時也會以一個腫塊或乳頭出血來表示，這表示兩個重要的觀念：

1. 即使腫瘤有一定大小，也可能是原位癌。

2. 乳頭出血並不是晚期乳癌的表現。

標靶治療在乳癌的治療佔有很重要的地位，但出乎意料的是：標靶治療在零期乳癌的治療並未帶來好處，因此，臨床上便不再檢驗HER-2（陽性者可於侵犯型乳癌使用標靶治療）。

乳腺管原位癌的治療為手術切除，有全乳房切除手術及部份乳房切除手術兩種。另外，皮膚保留的乳癌切除術，甚至連乳頭也保留的乳癌切除術，也都可以在適當的條件下進行( 請參閱我的部落格：乳癌手術治療部分 )，目前手術進步方向是朝向小範圍的切除。電療由於可降低1/2的復發率，部份乳房切除手術者建議須追加電療。乳腺管原位癌的手術切除後，存活率高達99%。

另一種很不一樣的乳癌------惡性乳房葉狀腫瘤( malignant  phyllodes tumor of the breast)

澄清中港分院 乳房外科  陳豐仁醫師

         乳房葉狀腫瘤是所有乳房腫瘤中，較特別的一種。在乳房的檢查方面，不論是觸診、乳房超音波檢查及乳房ｘ光攝影，都無法和最常見的乳房良性腫瘤──纖維腺瘤（fibroadenoma）區別。乳房葉狀腫瘤即使長的很大，觸摸起來邊緣仍清楚，也會移動（圖1），可能只能根據生長速度極快速這一點，來做為開刀前和纖維腺瘤稍加分別的依據，但纖維腺瘤也有少數生長速度也很快，因此，只有開刀後的大塊病理檢驗才能確定診斷。一般常用的粗針切片，也常因檢體太小塊而無法正確診斷。

           圖1：2個月迅速長成8公分大的腫瘤

並非所有乳房葉狀腫瘤都是惡性的。依病理顯微檢查的組織學標準可分為良性、邊緣型、惡性葉狀腫瘤等３種亞型，發生率不到所有乳房腫瘤比例的百分之一。

葉狀腫瘤的唯一治療方式為手術切除，因為其具有高度局部復發的特性，切除的範圍必須擴大以避免局部復發，至少距腫瘤邊緣１公分以上較安全。令人意外的是，惡性葉狀腫瘤並不會比良性葉狀腫瘤容易局部復發。決定局部復發的因素，主要還是在手術切除的安全距離。手術切除後，完全不需要像一般乳癌輔以化學治療、荷爾蒙治療和放射線電療，定期的接受術後追蹤極可。

惡性乳房葉狀腫瘤和良性葉狀腫瘤最大的不同處，在於極少數可能會轉移，常見的是肺部轉移。一旦轉移後，治療原則比照惡性軟組織瘤，而非一般的乳癌準則。

筆者曾經有過切除高達４公斤惡性葉狀腫瘤的經驗。在這種非常大的腫瘤可以見到外表皮膚潰爛, 但皮膚潰瘍通常是因皮膚血液循環受影響，以致壓迫性壞死，而不是腫瘤的侵犯。謹記肺部轉移非常少見，此病例４公斤惡性葉狀腫瘤也沒有肺部轉移。因此，即使患者已見外表皮膚潰瘍，也不要絕望，惡性乳房葉狀腫瘤一般預後都很不錯，我那個患者，除了少一側乳房外，10幾年一點事也沒有。

            乳癌的第二意見（或第三意見）徵詢

澄清中港分院 一般外科  陳豐仁醫師

乳房門診常見已診斷乳癌的病患，帶著一些病例到門診來咨詢關於自身乳癌的第二意見。剛開始時，見到自己診斷乳癌的病患轉向他院治療，內心頗受打擊。但隨著在乳癌專業領域多年的努力，反而有更多的病患帶著自己的病例到門診來求治。其實，癌症患者本來就有權利徵詢第二意見，隨著乳癌治療的多種選擇以及日漸普及的個人化治療趨勢，不同醫師可能會有些微不同的治療方式。最好的治療是在治療方式帶來的好處和副作用之間，得到一個生機盎然的平衡。醫師不必因病患琵琶別抱而傷感，只要站在「為病患好」的立場，將心比心，堅持到底，醫學之路如此漫長，終有得到肯定的一天，這條路並沒有那麼難走。

似乎有些倚老賣老，忘了自己或許也還沒那麼老才對。

有些離題了……

本文希望能夠讓讀者了解，怎樣做個聰明的徵詢者。一個好的徵詢者，資料必須完備，才能得到對自己病情最有利的寶貴意見。所謂乳癌完整的資料包括：

1.    光碟片：

a.      乳房超音波及乳房ｘ光攝影：有助醫師判斷腫瘤是否為乳癌。由於輻射線顧慮，乳房ｘ光攝影一般不建議再做一次。乳房超音波則可重做，有時有意外的發現。

b.      胸部斷層掃瞄或一般胸部X光：可判斷是否有肺臟或縱膈腔淋巴轉移。

c.      乳房核磁共振：可見是否有他處乳房的可疑病灶。

※  由於目前各家醫院的影像軟體並不一致，有時光碟片無法讀取，或者無法於細微處放大檢視，建議同時申請書面報告，以應付不時之須。

2.    病理切片報告：必須最少粗針切片的報告，細胞抽吸由於正確性不高，不具參考價值。若只有細胞抽吸的報告，千萬不要太當真，加作粗針切片才對。

3.    自己也需做些功課：這裡並非要患者成為一位乳癌治療專家，一知半解的認知，反而更危險。但是提出有疑慮的問題是必須的，只提出自己切身的問題即可。相信我，鄰家姐妹如何治療可能對你一點幫助也沒有。

最後，再提出一個誠懇的建議：不要故意隱瞞自己在他院的診斷，把第二意見（或第三意見）的徵詢當做判斷醫師「行不行」的考試，將自己當做考題，徒然增加自己受檢的折磨，曠日費時，反延誤病情，更不用說重複檢查的傷害（輻射線）及浪費。