台中市乳癌外科醫師病友之家

capecitabine（如Xeloda）：（88/10/1、91/4/1、92/6/1、93/8/1、96/9/1）
1. capecitabine 與docetaxel 併用於治療對anthracycline 化學治療無效之局部晚期或轉移性乳癌病患。
2. 單獨用於對taxanes 及anthracycline 化學治療無效，或無法使用anthracycline 治療之局部晚期或轉移性乳癌病患。

現代乳癌治療的依據 (2) — 個人化治療（每個人不盡相同）

澄清中港分院 一般外科  陳豐仁醫師

4. 標靶治療：

A. herceptin (賀癌平)：靜脈注射。

   herceptin這個藥，我認為是現代乳癌治療的奇蹟。和化學治療不同的是，herceptin沒有掉髮、嘔吐、骨髓抑制（白血球低下）……等副作用，而且效果更好。使用時病理HER2必須陽性反應才有效，併用化學治療更好。根據研究，使用herceptin在第四年時，可使無疾病存活率由67%提高至85%，總體存活率由87%提高至91%，不要小看這4%，這已是許多病患的救命仙丹。目前健保給付有嚴格的限制(見健保給付標準)，在國外，只要腫瘤大於0.5公分，病理HER2陽性，就建議使用。Herceptin有心臟方面的副作用，心臟功能不佳者，須小心使用。

B. lapatinib (泰嘉錠)：口服。

   Lapatinib適用於herceptin失敗的患者，目前健保完全不給付。根據研究，使用時病理HER2必須陽性反應才有效，lapatinib併用Xeloda可使herceptin失敗的患者降低一半的疾病惡化風險，可惜在總體存活率沒有助益，這也是健保完全不給付的一大原因。值得注意的是，腦部轉移有相當的效果，這是herceptin見不到的。另外，目前有研究顯示，lapatinib併用herceptin更棒。當然，這種夢幻組合仍不多見，因為實在太貴了，一個月高達十餘萬。lapatinib有腹瀉方面的副作用，有時需減量使用。

現代乳癌治療的依據 (1) — 個人化治療（每個人不盡相同）

澄清中港分院 一般外科  陳豐仁醫師

1手術：必要的治療，包括乳房及腋下淋巴兩方面

  A. 乳房：包括部份乳房、改良式乳癌切除手術等兩種。少數乳癌甚至只要切除腫瘤即可。

B. 腋下淋巴：目前一律先做前哨淋巴結切除，術中冰凍切片若證實轉移，則施行腋下淋巴清除術。有些病患若術前即淋巴腫大、且經細針細胞抽吸證實轉移，則逕行施行腋下淋巴清除術。

2 荷爾蒙治療：必須雌激素接受體陽性。雌激素接受體包括Estrogen receptor (ER), progesteron receptor (PR)兩種。

  A. tamoxifen：口服，一次一顆，一天兩次，持續5年。因為會影響化學治療的效果，故不能和化學治療併用，但和放射線電療、標靶治療及zoladex則可併用。

  B. AI：包括 arimidex, aromasin, 以及 femara 三種，一次一顆，一天一次，只用於已停經的病患。（tamoxifen則不論是否停經，皆可使用。） 除了已經遠處轉移，健保只用於已淋巴轉移者，腫瘤多大皆不理。不理腫瘤多大是危險的，腫瘤越大，越易復發及轉移。有危險因子者，包括腫瘤大、腫瘤分裂達第3級、HER-2陽性、神經血管浸潤、腫瘤生長快速等，建議自費使用，每月約4000~6000元。(見健保給付標準)

  C. zoladex：4週一次，皮下注射，約2~3年，和tamoxifen併用更好，某些情況甚至可取代化學治療。(見健保給付標準)

3 化學治療：除了已經遠處轉移，一般多同時使用多種藥物，種類繁多，在此只介紹3種最常用、且效果最好者。

  A .小黃苺：常用3種藥物併用（cyclophosphamide, methotraxate, 5-FU），3-4週一次，持續6~8次。

  B.小紅苺：常用3種藥物併用（cyclophosphamide,epirubicin or doxorubicin, 5-FU），3週一次，持續6次。

C. 紫衫醇：包括太平洋紫杉醇(Taxol)和歐洲紫杉醇 (Taxotere )。太平洋紫杉醇1週一次，持續4次。歐洲紫杉醇 3週一次，持續4次。使用頻率不同，是根據多項大型研究的結果。(見健保給付標準)

雖然效果越來越好（AàBàC），不幸的是，副作用也越來越強。如何避免過度的治療（overtreat）和不足的治療（undertreat），正是延長生命和避免痛不欲生的關鍵。

最常用的乳癌切除手術 (2)---部份乳房切除手術 (partial mastectomy)＋腋下淋巴清除術或前哨淋巴結切除

澄清中港分院 一般外科  陳豐仁醫師

    部份乳房切除手術，顧名思義，只切除部份乳房。一般適用於乳房腫瘤小於3公分，非乳頭或乳暈下方，而且無多發病灶的第一、二期乳癌患者。這些條件必須同時符合才行。手術中必須注意腫瘤是否切除乾淨，要求切緣離腫瘤至少1公分以上。術中常須送冰凍切片，約耗時30分鐘，讓病理醫師檢查切除邊緣是否乾淨，若切除邊緣仍有癌細胞，必須再切除1公分以上。將乳癌切除乾淨，是外科醫師該有的堅持，一旦切除多次仍無法切除乾淨時，得改成全乳房切除術。

關於腋下淋巴清除術，不管是配合改良式乳癌切除手術或部份乳房切除手術，目前均先切除前哨淋巴結，術中常須送冰凍切片，約耗時30分鐘，讓病理醫師檢查是否癌細胞轉移，若證實轉移，再做傳統的淋巴清除術。( 見最常用的乳癌切除手術 (1)-)

何謂前哨淋巴結？以台中北上台北為例，假設乳癌在台中，腋下淋巴在台北，我們先看豐原（前哨淋巴結），若豐原（前哨淋巴結）沒有乳癌，我們何必辛苦地殺到台北？也就是說，當前哨淋巴結沒有乳癌轉移時，可避免進行傷害更大的腋下淋巴清除術。

值得一提的是，部份乳房切除手術必須於術後追加放射線治療(電療)，才能減少保留乳房的乳癌復發。

部份乳房切除手術兼顧了治療以及美觀的雙重優點，適度的選擇，可達到雙贏。

最常用的乳癌切除手術 (1)---改良式乳癌切除手術 ( MRM：Modified radical mastectomy) 

澄清中港分院 一般外科  陳豐仁醫師

    乳癌手術的發展，已朝向越開越小的方向前進。從前將乳房、胸大肌、胸小肌，甚至肋骨等一併切除的廣泛性乳房切除手術(Radical mastectomy)，已經絕跡。如果還有醫師這麼做，他一定不是地球人。

    所謂的改良式乳癌切除手術，切除的範圍包括全乳房以及腋下淋巴結。

全乳房切除方面，肌肉及運動神經(long thoracic nerve, thoracodorsal nerve)皆予保留，因此術後運動不受影響。(我常打趣的說，術後如果老公不乖，保證可以互毆。) 感覺神經則保留最大的肋間神經，但上臂內側仍會稍感麻木，一般3~4個月會改善一些。

    手術中必須注意腫瘤是否切除乾淨，要求切緣離腫瘤至少1公分以上。若術後病理報告才發現切緣有腫瘤，或者切緣很靠近腫瘤(close margin)，術後必須追加放射線治療(電療)，以避免乳癌復發。

腋下淋巴結分為I、II、III區，以胸小肌為界。胸小肌外側為I區，胸小肌下方為II區，胸小肌內側為III區，改良式乳癌切除手術的腋下淋巴只清除I和II區，以避免過度清除腋下淋巴而造成上肢淋巴水腫。但術中若發現淋巴轉移，則必須儘量清除。

改良式乳癌切除手術一般約耗時1.5~2小時，手術出血量少，不必輸血，算是不大的手術。住院中要觀察傷口，引流管必須注意是否堵塞，若血水無法引流出，即可能造成皮瓣壞死。通常沒有什麼問題的，約住院5~7天。