台中市乳癌外科醫師病友之家

荷爾蒙治療：太莫西芬（tamoxifen）到底要吃多久？

            澄清中港分院一般外科  陳豐仁醫師

2013/1/19

    根據以往的研究顯示，太莫西芬（tamoxifen）的建議吃法一般為5年。但另一批患者，在經過長達15年的追蹤後，改變了這個觀念。上個月的一篇大型研究發表於Lancet，明白指出：太莫西芬（tamoxifen）的建議吃法延長至10年，可帶來更大的臨床效益。

    研究大略如下：在6846個已服用太莫西芬（tamoxifen）5年的乳癌患者分成2組，3428人持續服用太莫西芬（tamoxifen）5年， 3418人停止服用，2組比較發現： 

 一、比較服用太莫西芬（tamoxifen）5年和不服用的患者：   

1.  前10年：服用5年降低34%患者的死亡率

2.  後10年：服用5年降低27%患者的死亡率

二、比較服用太莫西芬（tamoxifen）10年和不服用的患者：

1. 前10年：服用10年降低36%患者的死亡率 

2. 後10年：服用10年降低48%患者的死亡率

三、比較服用太莫西芬（tamoxifen）5年和10年的患者：

15年復發率下降3.7%(25.1%->21.4%)，15年死亡率下降2.8% (15.0%->12.2%)。再細分如下：

1.  前10年：服用5年和服用10年，死亡率相當。 

2.  後10年：降低29%患者的死亡率。

    顯然，服用太莫西芬（tamoxifen）10年的患者帶來更大的臨床效益。

    然而，一個藥服用10年，會不會有極大的副作用？會否因此得不償失？這是必須面對的問題。眾所周知，太莫西芬可能導致另一個癌症—--子宮內膜癌。服用太莫西芬（tamoxifen）5年和10年的患者，因子宮內膜癌而死亡的比率相差0.2%，但因乳癌而死亡的比率相差3%，表示10年的患者和5年的患者，有15倍的好處；若比較服用太莫西芬（tamoxifen）10年和不服用的患者，因子宮內膜癌而死亡的比率相差0.4%，但因乳癌而死亡的比率則相差高達12%，表示10年的患者和不服用的患者，增高到30倍的好處。

    由於是第1篇大型研究，馬上建議吃法改為10年可能略嫌草率，但對於高危險群的乳癌患者來說，這也許是攸關生命與幸福的大事。

黏液型乳癌（mucinous breast carcinoma）--很善良的乳癌 

             澄清中港分院 一般外科  陳豐仁醫師                                                              Update: 2022/9/17

    一般乳癌在0.5公分以上時，就可能須要化學治療，但黏液型乳癌就是不一樣。它是屬於預後好的乳癌。黏液型乳癌很少見，一般只佔所有乳癌的2％，由於有像果凍的外觀及觸感，故命名為黏液型乳癌。黏液型乳癌不常轉移，約只有15％會轉移到腋下淋巴腺。 

黏液型乳癌預後好的主要原因，就是絕大多數都是荷爾蒙接受器陽性反應，也就是說，荷爾蒙治療是有效的。臨床上甚至強烈要求，若黏液型乳癌驗出的荷爾蒙接受器是陰性時，必須請病理醫師重新檢驗一次。可想而知，荷爾蒙接受器陰性的黏液型乳癌是多麼的少見。之所以如此慎重，是因為荷爾蒙接受器陽性的黏液型乳癌，不管腫瘤多大，都不必化學治療。只有在腋下淋巴腺轉移的情況下，才須化學治療。1公分以下、荷爾蒙接受器陽性的黏液型乳癌，不須任何輔助治療(備註：但仍可考慮荷爾蒙治療，以降低再罹患乳癌風險及小的再復發機率。)；3公分及3公分以上，則須荷爾蒙治療；1~2.9公分，荷爾蒙治療則可做可不做(備註：但仍可考慮荷爾蒙治療，以降低再罹患乳癌風險及再復發機率。)。 

要注意的是：荷爾蒙接受器陰性的黏液型乳癌，治療原則和一般的乳癌相同----0.5公分以上時，就可能須要化學治療。

黏液型乳癌的荷爾蒙治療，停經前可使用zoladex + Tamoxifen；停經後可使用AI ( Arimidex, Femara, Aromasin任何一種皆可 )。

當我在門診跟病患說明：荷爾蒙接受器陽性的黏液型乳癌，不管腫瘤多大，都不必化學治療時，病患的喜悅之情，簡直和中樂透沒兩樣。希望讀者讀過本文後，都可以避免接受或提供不必要的化學治療。

PS.純黏液癌不用化療的建議，並未納入基因檢測的使用，在目前仍未對黏液癌做基因檢測的研究設計。站在精準醫療的角度，基因檢測是很好的選擇。所以如果經濟許可，建議進行RecurIndex, EPclin, Oncotype....等基因檢測。

三陰性乳癌 (2)-- 術前化學治療的趨勢 

澄清醫院中港分院 一般外科  陳豐仁醫師 

     三陰性乳癌有某些特點，包括： 

1.    較容易發生於年輕（小於40歲）的病患

2.    25%有BRCA1基因缺陷（一般乳癌病患僅2%）

3.    生長快速：病患常抱怨：「怎麼上次檢查還好好的，這次就有問題了？」事實上，大約70%的三 陰性乳癌是病患自己觸摸到才就診的。

4.    腫瘤大小與淋巴結轉移的機率不成正向相關：非三陰性乳癌腫瘤越大，越會有淋巴結轉移，但  三陰性乳癌則有些不同，即使小於等於1公分的三陰性乳癌也有55%的淋巴轉移機率，而其他非  三陰性乳癌小於1公分的腫瘤只有19%的轉移機率。

5.    發病後5年內的遠處復發危險為非三陰性乳癌的2.6倍，但在發病8年之後，若無復發狀況，幾乎就治癒了。反之，非三陰性乳癌雖然5年內的遠處復發危險較低，但若干年後仍有較高的復發危險。因此，「怎麼10幾年都好好的，現在突然就復發？」---這種捲土重來的乳癌，常是非三陰性乳癌的特徵。

6.    相較於同期的乳癌，三陰性乳癌就是比較差 ( 5年存活率：77% vs  93% )，術後化學治療打6-8次後，由於不須荷爾蒙及標靶治療，醫師只能兩手一攤，無事可做，只能觀察。運氣好的話，熬過8年就行了。但一旦復發，由於三陰性乳癌生長快速，轉移力強，病人可能很快就走了。

7.    若能先使用術前化學治療，而且腫瘤也縮小到連顯微鏡也沒有侵犯型的乳癌（醫學上叫做病理的完全反應），則三陰性乳癌的存活可顯著提高到和非三陰性乳癌相當，6年存活率分別為94% 及98%。(注意：臨床的完全反應指的是臨床上看不到腫瘤，不代表連顯微鏡也看不到，兩者稍有不同，必須靠手術切除後以顯微鏡病理診斷才能判定。)  

     另外，術前化學治療有個很大的優點，就是對於無效的化學治療藥物，2-3次後就可揚棄，不必像術後化學治療般傻傻的打6-8次。但因為要達到病理的完全反應才有長期存活的機會，化學治療可能打8次以上，一般病患若不了解，可能無法配合。希望讀者讀過本文後，可以增加和疾病對抗的勇氣與毅力。

乳房攝影篩檢疑陽性個案須知

澄清醫院中港分院一般外科  陳豐仁醫師   2012/10/28

政府補助45以上未滿70歲婦女，及40歲以上至未滿45歲且其二親等以內血親曾患有乳癌之婦女每2年1次乳房攝影篩檢費用，請帶健保卡，至乳房攝影醫療機構檢查-----這是衛生署國民健康局推行的德政，預期達到0.5%的乳癌偵測率。但也衍生一些問題：很多民眾的乳房攝影是經衛生局(所)的乳房攝影巡迴車所照相，乳房攝影巡迴車通常是由各地區醫院提供，一段時間後會收到通知，叫妳必須到醫院複診－－這就是乳房攝影篩檢疑陽性個案的通知方式。

我的門診常有病患拿著一紙通知單，一臉惶恐的希望我幫她複診，通常是因為對提供乳房攝影巡迴車的醫院信心不足。但這樣是不夠的，往往會多跑一趟。通知單上只註明乳房攝影篩檢有異常，事實是根本沒有人可以從中知道是什麼樣的異常，如何正確的複檢？

為了互相精確溝通，乳房攝影篩檢的報告分成0~5級，如下：

BIRAD 0:不確定。

BIRAD 1:沒問題。

BIRAD 2:良性。

BIRAD 3: 良性機率很高。

BIRAD 4: 疑惡性。

BIRAD 5: 高度懷疑惡性。

   通知單上註明乳房攝影篩檢有異常，指的是0、4、5三種。BIRAD 1，2兩種是不須要複檢的。複檢的方式也依分級而有所不同，說明如下： 

BIRAD 0:代表不確定 

1.不知有沒有腫瘤：不要對這結果有誤會，以為這家醫院很爛。因為乳房攝影篩檢只對單側乳房提供上下及斜照兩種角度，這種報告表示有時只有一個角度有發現，可能只是假影，當然無從判斷。這時候必須用乳房超音波檢查，看看到底有沒有？

2.不確定良惡性：乳房攝影篩檢有發現腫瘤，此時必須用乳房超音波檢查。若換成乳房超音波檢查找不到，必須回頭重審乳房攝影，再用乳房超音波找。若還是找不到，必須重作局部加壓放大的乳房攝影，有時會發現還真只是假影。

  BIRAD 4、5:代表惡性機率高，必須取得組織切片診斷 

1.     微小鈣化：以細針定位切片或直接切片。

2.   腫瘤：摸得到腫瘤直接粗針切片，摸不到的腫瘤以超音波指引粗針切片。

  讀完本文就可知道，如果您需要換醫院複檢，請攜帶:

1.    乳房攝影篩檢書面報告：這可讓複檢醫師知道是因何種異常複檢。 

2.    乳房攝影篩檢光碟片：複檢醫師也需要看片，有時會有不同的看法。 

PS：到醫院取得乳房攝影篩檢書面報告及光碟片，不應該有任何困難，若您因各種奇怪的理由要不到，相信我，堅持就一定要的到。千萬不要以為重照就好，不必要的乳房攝影只是增加有害的放射線曝露啊！

硬化性腺病(sclerosing adenosis)    2012/10/4 

澄清中港分院 一般外科  陳豐仁醫師 

在一部份疑似乳癌的患者中，粗針切片的結果有時是sclerosing adenosis。sclerosing adenosis並沒有統一的中文翻譯，姑且稱之為硬化性腺病。臨床上，病人一定會接著問：「陳醫師，什麼是硬化性腺病？」由於有些複雜，因此決定寫這篇文章來說明。

    硬化性腺病是乳房很常見的一種良性增生性損害。好發於35~55歲女性，5~7%的乳癌可發現硬化性腺病的蹤影。硬化性腺病由終端的乳小葉單位起始，可能會侵入脂肪，在多發的硬化性腺病中，有時會和侵犯性乳癌混淆。眾多文獻發表過：乳房原位癌和硬化性腺病的乳小管有關。當乳房原位癌合併硬化性腺病機時，區分乳房原位癌和侵犯性乳癌有時很困難。這困難不只在病理方面，包括影像方面也是如此。 

    在乳房攝影，硬化性腺病可以表現的像乳癌，例如腫瘤、微小鈣化、局部不對稱、甚至構造扭曲……等，都很常見。

1995年 Frouge 發現起初乳房攝影以為是硬化性腺病的患者中，1/2其實是侵犯性乳癌。 

目前疑似乳癌的患者，大多以粗針切片來診斷。在如此小的切片標本，無疑更為區別硬化性腺病和侵犯性乳癌製造更多陷阱。Moritani S於2011年發表硬化性腺病和乳房原位癌的示意圖如下：

紅色代表乳房原位癌，灰色代表硬化性腺病。

以A型為例：

同一病灶，粗針切片a診斷為硬化性腺病，粗針切片b診斷則為乳房原位癌。因此，臨床醫師必須謹記在心，當粗針切片診斷為硬化性腺病時，是否可能是上述的粗針切片a？

    硬化性腺病的朋友們，讀完本文當可以理解，為何有的硬化性腺病做完粗針切片後要再切除，有的只要追蹤、觀察即可？