台中市乳癌外科醫師病友之家

乳癌的標靶治療—神奇子彈 T-DM1：賀癌寧( KADCYLA)

澄清醫院中港分院 一般外科  陳豐仁醫師  2014/04/05

當我還年輕時，有一部電影叫ID-4--星際終結者，內容是外星人占領地球，人類的武器由於無法突破外星人太空船的防護罩，只能一路挨打。正在危急關頭，主角們發現電腦病毒程式正巧可以解除外星人太空船的防護罩。全劇的最高潮就在主角們冒死設法進入太空船、植入電腦病毒程式並駕駛戰鬥機千均一髮的逃離過程，最後終於擊落太空船，解除人類滅亡的危機。最新的乳癌標靶治療藥物T-DM1--賀癌寧( KADCYLA)，正是以相同的模式進行對乳癌細胞的攻擊。

賀癌寧( KADCYLA)是一種抗體-藥物複合體，藉由抗體(herceptin)黏住her-2陽性的乳癌細胞，再將化學藥劑(DM-1)打入乳癌細胞內，達到殲滅乳癌細胞的目的。因為它只針對her-2陽性的乳癌細胞進行攻擊，因此有神奇子彈的稱號。

理論聽起來很好，事實上真的可行嗎？這個問題在2012年，由Sunil Verma解決，並得到正面的成果。這個臨床試驗叫做EMILIA study。

EMILIA study中， Verma針對her-2陽性、無法手術切除、局部晚期或遠處轉移、且先前使用過賀癌平（herceptin）及紫杉醇仍無效的乳癌病人(這就是適合使用的病人)，人數共991人，分成2組，進行賀癌寧( KADCYLA)和泰嘉錠(tykerb)併截瘤達(xeloda)的對決比較(以1對2)，結果是賀癌寧( KADCYLA)勝出。

賀癌寧( KADCYLA)相較泰嘉錠(tykerb)併截瘤達(xeloda)的強項如下：

1. 1.    平均無惡化存活時間(PFS)由6.4個月延長到9.6個月。表
2.    示一半的病人在9.6個月時，有變好或沒有惡化。
3. 2.    平均總存活時間(OS) 由25.1個月延長到30.9個月。表示
4.    一半的病人在30.9個月時，仍存活著。
5. 3.     客觀緩解率（Objective Response Rate ,ORR）由
6.    30.8%提高到43.6%。表示43.6%的病人有改善。
7. 4.      重度副作用由57.0%下降到40.8%。   

儘管如此，使用賀癌寧( KADCYLA)仍須注意肝功能及血小板不足的問題。16~22%的病人會肝功能異常，28%的病人會血小板低下，必須監測這些，以免肝功能異常致肝臟衰竭，或者血小板低下造成腦出血或其他部位出血不止。

9.14.Doxorubicin hydrochloride liposome

    injection (如Lipo-Dox、Caelyx)：

    (91/3/1、93/8/1、93/11/1、99/10/1)

限用於下列適應症: (99/10/1)

用於單一治療有心臟疾病風險考量之轉移性

乳癌患者。(93/11/1)

註: 微脂粒包裹的小紅莓用於有心臟疾病風險考量之轉移

  性乳癌患者，例如: 有心臟病，先前使用過小紅莓、賀

  癌平……等，都有心臟疾病風險，健保會給付。

  但在非轉移性乳癌 (例如: 只有腋下淋巴腺轉移)，

  微脂粒包裹的小紅莓療效有待釐清，病患在自費使用

  時，須了解此項缺失。不要為了怕掉髮，花錢又賠了健

  康。

乳癌化學治療的病患安全注意要點---(3)

B型或C型肝炎的病人，做乳癌的化學治療安全嗎？

澄清中港分院 一般外科  陳豐仁醫師 2014/01/09 

B型肝炎在國人佔有相當的比例，做乳癌的化學治療時，由於病人的免疫力下降，高達20~50％的B型肝炎病毒將趁機再活化，使體內B型肝炎病毒DNA急速增加，肝功能也狂飆，臨床上，5~40％的病人會因此死亡，這可不是開玩笑的事情。想想看，本來是為了避免乳癌「將來」的復發才給化學治療，結果乳癌還沒復發，人倒變成了一抔黃土，不但家屬受不了，醫生也會有跳樓的衝動－－人生最悲慘的事莫此為甚。

為了避免B型肝炎病毒再活化，最好的方法，就是抽血檢查，看看病人是否為B型肝炎病毒帶原者。一般會連C型肝炎一併檢查。因此，在肝炎方面，抽血項目包括了GOT、GPT、HBsAg、HBeAg、anti-HBs、 anti-HBc、Anti-HCV等。目前，所有乳癌病人做化學治療前，都應該接受肝炎的抽血檢查。

2011年，Long M. 發表一篇報告，42個病人中，一半預防性接受B型肝炎治療藥--lamivudine，一半放空，結果是：預防性接受lamivudine的一組，沒有人B型肝炎再活化；放空的一組，則有28.6％的病人B型肝炎再活化。因此，現階段對B型肝炎的乳癌病人做化學治療前，必須先投以一週的lamivudine，一直到化學治療結束，再持續使用半年，以避免少數的B型肝炎死灰復燃。

至於C型肝炎，不知為何，極罕見肝炎再活化。臨床上沒有藥物，也不須預防性使用。

在早期對此種情況不夠明瞭時，不免使病人陷入一場攸關生死的賭局。筆者就經歷過這種混沌不明時期的慘痛摧殘，幸好，即使當時GPT高達1000~2000，我的病人也都挺過來了。只不過，我也精疲力盡，差一點先陣亡。如今，B型肝炎的帶原者，即使罹患乳癌而化學治療，也會因預防性的給藥，免除了B型肝炎病毒趁機再活化所帶來的生命威脅。

乳癌化學治療的病患安全注意要點---(2)

澄清中港分院 一般外科  陳豐仁醫師 2013/12/05

d. 過敏：

第一次施打化學治療藥劑時，極少數病患可能會有過敏症狀，一般常以全身性或局部皮膚癢疹來表現。局部皮膚癢疹可塗抹止癢藥膏治療，若範圍太大，要配合止癢藥使用，有時須再加上類固醇。最嚴重的過敏反應，發生於化學治療藥劑正施打或施打沒多久後，可能造成休克，威脅生命安全。為預防此種過敏休克，在化學治療藥劑施打前30分鐘內，會先投以類固醇，目前已很少見到過敏性休克的發生。乳癌化學治療藥劑中，以紫衫醇最容易引起過敏，第一次施打時，護士最好在旁觀察數分鐘較安全。

二、    慢性（非急性）副作用

a. 骨髓抑制：

化學治療藥通常會抑制骨髓，可能造成白血球、紅血球和血小板的低下，分別會引起易感染、易喘以及易出血等症狀，臨床上以白血球低下最容易引起病人的恐慌。

病患通常以為化學治療完馬上會白血球低下，其實是錯誤的觀念。白血球低下常發生於化學治療完約1~2週，沒有特別的症狀，只是覺得累。不同的藥劑造成白血球低下的時間不同；相同的藥劑用於不同的病人時，白血球低下的時間也可能不同。因此，第一次施打化學治療藥劑時，7~14天內可能須多次的抽血，才能知道白血球會在那一天下降到最低點？下一次只要在觀察到的那一天附近，再抽血檢驗即可。過低的白血球使病患暴露於感染的風險，一個平常的感冒也可能致命，幸好有藥物可徵召骨髓中的白血球出來應急。白血球刺激素(G-CSF)可迅速提高白血球，可作當下的緊急治療，或在下次化學治療後立即預防性使用。有了白血球刺激素(G-CSF)以後，除了治療感染及預防白血球過低外，也使得化學治療儘量不必減低劑量（減低化學治療的劑量會影響療效），在安全及效果中間取得最大的益處。白血球刺激素(G-CSF)的浮濫使用，可能造成未來血液病的機會增加，健保對白血球刺激素(G-CSF)的使用有規範，詳見本部落格健保給付標準 (10)。

乳癌化學治療的病患安全注意要點---(1)

澄清中港分院 一般外科  陳豐仁醫師

化學治療一直是乳癌輔助治療的主流，但無可諱言的，化學治療存在許多的必要之惡，像掉髮、骨髓抑制的感染風險、可能提早永久停經以致不孕、嘔吐……等。一旦決定須化學治療，就安全上而言，病患最好能夠知道可能（表示不一定會發生）有那些副作用，才能保障自身安全。

以下將乳癌化學治療的副作用分為急性與慢性兩種。

一、    急性副作用

1. a. 噁心、嘔吐：

在小紅莓複方(初稿誤植為小黃莓，在此謝謝細心的病友賴小姐指正)中，噁心、嘔吐是很常見的副作用，常於24小時內發生。所以在化學治療之前的30分鐘以內，會先由靜脈予以預防性的止吐藥物，大多數可以避免發生。少數病患可能會有延遲性嘔吐，可能發生在2-4天內，於下次化學治療出院時，再預防使用口服emend ± 類固醇即可。另外，還有一種預期性的嘔吐，發生在化學治療前--想到化學治療就吐，這是心理因素，無藥可醫。我常和病患開玩笑的說：絕對不是看到主治醫師太醜才吐的。

1. b. 胃痛：

在小紅莓複方中，胃痛很常見，一樣在化學治療之前的30分鐘以內，會先由靜脈予以預防性的減酸藥物，算是小事一樁。

1. c. 注射部位疼痛：

在化學治療時，若發生注射部位疼痛，有可能是化學治療藥物外洩（漏針），常引起局部組織發炎、潰爛，多數病患須接受清創手術，傷口不容易好就算了，還會延誤下次的化學治療，對病患的乳癌化學治療計畫，影響很大。要強調的是，這類的併發症完全可以避免，但需要醫療端和病患端同時努力才行。護理師在給藥前，會確定注射針是在血管或人工血管內，再滴注化學治療藥物。因護理錯誤造成的藥物外洩已很少發生，反而化學治療藥物外洩最常發生的原因是病患因素，通常發生在病人如廁時，意外拉扯到管路所致。因此，病患接受化學治療前，最好先上廁所，並在化學治療時，避免不必要的移動。若須下床，一旦發現衣物濕了，或者注射部位疼痛，或者化學治療藥物不滴了，務必趕緊通知醫護人員，以免悲劇發生。