台中市乳癌外科醫師病友之家

去年在Annals of Oncology 發表了一篇關於 EMILIA study(詳見拙著:乳癌的標靶治療—神奇子彈 T-DM1：賀癌寧)的回溯性研究，指出在HER-2陽性，無臨床症狀的腦轉移患者，T-DM1在存活率方面，可能優於 Lapatinib + Capacitabine。

該研究發現:HER-2陽性的901個病人中，約9.5%有無臨床症狀的腦轉移，T-DM1組有腦轉移22.2%會惡化，Lapatinib + Capacitabine組則有16%會惡化；但兩者平均無惡化存活時間(median PFS)相當，T-DM1和Lapatinib + Capacitabine各約5.9及5.7個月；在發生症狀的時間方面，兩者也相當，各約7.2及5.5個月(雖然T-DM1組似乎好些)；但在平均整體存活時間 (overall survival, OS)方面，T-DM1組明顯勝出，各約26.8及12.9個月。由於腦轉移患者常同時有其他器官的轉移，這表示T-DM1在腦轉移以外的轉移，療效比 Lapatinib + Capacitabine好。

由於EMILIA study的原始設計，並非針對HER-2陽性且無臨床症狀的腦轉移患者，類似這種回溯性研究，只能做為參考，但無論如何，這也提供了HER-2陽性，無臨床症狀的腦轉移患者的另一項選擇。

目前健保給付 Lapatinib + Capacitabine用於HER-2陽性的腦轉移，治療應以此優先。對於用過 Lapatinib + Capacitabine仍惡化的HER-2陽性的腦轉移病人，根據這一篇研究，可以考慮自費使用T-DM1。

註: T-DM1商品名為kadcyla (賀癌寧)；Lapatinib商品名為tykerb (泰嘉錠)；Capacitabine商品名為Xeloda( 截瘤達)

乳癌轉移後，若必須化學治療，如何兼顧延長生命與提升生活品質？

淺談純口服的化學治療：截瘤達和溫諾平----(2)

澄清醫院中港分院一般外科 陳豐仁醫師 2013/11/04

乳癌再復發或轉移時，若已使用過小紅莓及兩種紫衫醇（歐洲紫衫醇及太平洋紫衫醇）皆無效果，而患者不想再接受「很強」的化學治療，口服截瘤達（Xeloda）或溫諾平（Vinorelbine）是很不錯的選擇，可以避免掉髮、神經麻木、敗血症……等副作用。

就截瘤達（Xeloda）來說，只使用過小紅莓者，單用截瘤達有36~46% 的病人有反應（例如：腫瘤縮小），平均約3個月後可能失效；使用過小紅莓及兩種紫衫醇，也有15~29% 的病人有反應，平均約3.1~5.0個月後可能失效。乳癌轉移後的治療就是這樣：藥物的使用沒有時間表。原則上，用到不能用為止，再換別的藥。這裡的「不能用」，指的是新的轉移、腫瘤又變大、受不了的副作用……等等。若轉移病灶既沒縮小也沒變大，仍視為有效，這表示和疾病和平共處。一般而言，腫瘤也可能縮小或消失，但畢竟是少數，可遇不可求。

截瘤達複方－－例如和歐洲紫衫醇併用，效果比單用歐洲紫衫醇更好。截瘤達併用歐洲紫衫醇，11%的病人會持續惡化，單用歐洲紫衫醇則高達20%的病人會持續惡化。併用的平均存活為14.5個月，比單用歐洲紫衫醇多3個月。但無可諱言的是，副作用也強很多。一般病患身強體壯、疾病快速惡化、以及內臟器官轉移者，才會嘗試使用。

截瘤達複方也可和賀癌平（Herceptin）併用，適用於使用過賀癌平又復發或轉移者。GBG-26研究顯示，即使用賀癌平又復發，只要再加上截瘤達，賀癌平併用，再惡化的時間，平均可延長2.6個月（5.6à8.2），臨床效益提高21.2%（54.1>à75.3）。另一方面，若未用過賀癌平的復發患者，截瘤達 + 賀癌平 + 歐洲紫衫醇和賀癌平 + 歐洲紫衫醇比較，再惡化的時間，平均更加大延長至5個月（13.6à18.6）。

註：目前健保截瘤達給付：

1.與歐洲紫衫醇併用於治療對小紅莓化學治療無效之局部晚期或轉移性乳癌病患。
   2.單獨用於對歐洲紫衫醇及小紅莓化學治療無效，或無法使用anthracycline治療之局部晚期或轉移性乳癌病患。

乳癌轉移後，若必須化學治療，如何兼顧延長生命與提升生活品質？

淺談純口服的化學治療：截瘤達和溫諾平----(1)

澄清醫院中港分院一般外科 陳豐仁醫師 2013/10/27

乳癌的化學治療，目前最有效的藥物，有小紅莓及紫衫醇兩種，而紫衫醇有歐洲紫衫醇及太平洋紫衫醇兩種。在乳癌的輔助性化學治療時（用於乳癌頂多只有腋下淋巴腺轉移，無其他器官轉移時），常已經使用過其中一種或已兩種皆使用過，由於治療效果很好，絕大多數的患者都不再復發。但若乳癌再復發或轉移，表示已使用過的藥物無效，必須換藥。例如，僅使用過小紅莓的患者，須改用紫衫醇；已使用過紫衫醇的患者，則改用另一種紫衫醇。但乳癌再復發或轉移的化學治療，不像輔助性化學治療，往往達不到治癒的要求，而只讓患者承受化學治療副作用的無邊痛苦，不論是患者本人，家屬，甚至醫師護士，我相信，不會有人要如此殘忍的對待。

當愛之適足以害之時，情何以堪？我們如何兼顧延長生命與提升生活品質？在乳癌轉移時，當多種化學治療藥物都用過後，當延長生命的希望變的渺茫時，提升生活品質就變成一個維持人道尊嚴的最後底線。

因此，乳癌轉移的化學治療，一般可分為複方使用以及單方使用兩種方法。如上所述，為兼顧延長生命與提升生活品質，除非在轉移剛診斷不久，或病患仍有足夠的體力，才以複方治療，否則，以單方使用較多。通常病患已接受過多次且多種的藥物治療，為讓病患喘口氣，又能施以治療，目前有越來越多的病患和醫生，會考慮口服的化學治療—截瘤達和溫諾平。

乳癌轉移的臨床表現、診斷與治療 (2)---腦轉移  2012/8/20 

澄清醫院中港分院一般外科  陳豐仁醫師 

轉移性乳癌的治療，常有一個迷思----是否放棄治療？ 

答案當然不是。治療的目的主要在延長病人生命及改善生活品質，即使病人不願久活，改善生活品質應是大多數病人可以接受的。人生總是充滿驚喜，更何況乳癌第4期也有2-5% 可存活20年以上，這表示並非所有第4期的病人均無法治癒。 

Cheang等在 2008年發表在J  Clinical  Oncology，發現臨床5-10%有腦轉移，死後解剖發現高達35-50%有腦轉移；肺則分別是15-20%及50-75%；肝則分別是5-15%及50-75%；骨頭則分別是20-60%及60-90%。這表示可能乳癌早已轉移，只是沒有人知道而已。而且如果沒有症狀，乳癌轉移不一定會威脅生命。只可惜目前並沒有方法可以讓我們預知如何和癌細胞和平共存。臨床上因有症狀而檢查出的轉移，仍必須盡量治療。當然，大前提是：必須身體可以負荷。 

眾多轉移中，以腦轉移最是棘手。若有持續不斷的頭痛或是合併其他神經症狀，如肢體無力、嘔吐、噁心、視野缺損等，則要懷疑是否有腦部轉移的可能。臨床症狀有可能是局部或全身性, 主要視病灶位於腦部何處而定。必要時作腦部電腦斷層檢查或磁振造影檢查，才能確定診斷。 

一旦診斷確定，須評估是否可以手術切除？若不行，是否可以放射線電療？總是以可以手術切除者為佳。 

腦在生理構造上有特殊的保護机制--腦血流屏障，非常緊密，用意在保護腦免於有毒物質的侵犯。但在腦轉移時，這種保護机制反倒變成一種阻礙，造成化學治療藥物無法到達腦部。因此，腦轉移用化學治療成效有限。 

另一方面，根據研究，Her-2 陽性反應者，高達39%會腦部轉移。因此，標靶治療可能有不錯的療效，特別是小分子的第2代標靶藥物—lapatinib （tykerb），一般認為lapatinib因分子小，會通過腦血流屏障 。

若荷爾蒙接受器陽性、且已停經者，letrozole(femara) 也報導過有某種程度的效果。

乳癌轉移的臨床表現、診斷與治療 (1)---肝臟轉移  2012/8/12

澄清醫院中港分院一般外科  陳豐仁醫師

     乳癌易於轉移的地方，常見的有肝臟、肺臟、骨頭以及腦部等。至於其他的部位，雖然很少見，但理論上都可能發生。本文主要針對肝臟、肺臟、骨頭以及腦部等，予以說明。

首先是肝臟轉移。

肝臟是一個沉默的器官，即使轉移，也不會有疼痛感。因此，乳癌的肝臟轉移，之所以被發現，主要是定期的腹部超音波檢查。（如下圖，黃色圈圈內，共2處肝臟轉移。）

一旦腹部超音波發現疑似肝臟轉移，通常必需以肝臟電腦斷層再予以確認。（如下圖，黃色圈圈內，肝臟轉移。）

少數沒有定期腹部超音波檢查的病患，等到發生疲倦、黃疸、小便黃，甚至產生腹水，表示肝臟機能已經衰退，再做檢查診斷，往往已錯失治療的良機，徒令人扼腕。

當確認肝臟轉移後，必須要予以治療。但再治療前，必須考慮是否能夠對肝臟轉移病灶做切片手術。一般來說，約11%的 HER2 會由陰性變陽性。這表示如果醫師只根據原來的乳癌切片報告來治療，有一成的病患不會使用目前效果最好的標靶治療，這可不是說笑的，是性命攸關啊！由於會影響治療方向及存活，在沒有太高的手術風險下，再切片變的越來越重要。

肝臟轉移的治療，以化學治療為主。初期無肝臟機能衰退且腫瘤很小時，若荷爾蒙接受器陽性，可考慮荷爾蒙治療，但必須很小心。HER2 陽性者，可申請標靶治療藥物—賀癌平。

肝臟轉移雖多數患者治療會失敗，但不必然表示無法治癒。，上述患者經過化學治療及標靶治療，日後追蹤肝臟電腦斷層（如下圖），腫瘤已消失--- 距離肝臟轉移已4年半之久，仍和心愛的老公及兩個可愛的小孩生活在一起，目前荷爾蒙治療中。