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零期乳癌----乳房原位癌的臨床表現、診斷與治療 (3) ----

 

柏哲德氏症(Paget's Disease)        2012/4/23

 

 

 

澄清醫院中港分院一般外科  陳豐仁醫師

 

    柏哲德氏症是位在乳頭及乳暈的一種類似皮膚濕疹的乳房原位癌,最常以濕疹表現,其他如出血、潰瘍甚至皮膚癢,也發生過。如下圖:

 

 

    柏哲德氏症的平均發生年齡約為55歲,雖然僅1.5~2.3%之乳癌病人同時有柏哲德氏症,但高達80-90% 的柏哲德氏症同時有乳腺管原位癌或侵犯型乳癌 這表示單純的柏哲德氏症非常罕見,合併侵犯型乳癌才是常態。

 

由於柏哲德氏症病程緩慢,常和濕疹狀之皮膚變化混淆,哲德氏症之診斷通常被延誤數年以上。這表示不論是病人或醫師,都可能輕忽此病。臨床上有些訣竅可和濕疹區隔:柏哲德氏症的濕疹狀皮膚變化起自乳頭,往乳暈擴散;單純的濕疹則多自乳暈往乳頭擴散,但也可能由乳頭往乳暈擴散。因此,若遇到經久不癒的乳頭併乳暈濕疹,小塊的皮膚切片往往是必須的。切片前不要太緊張,手術約5-10分鐘即可,何況柏哲德氏症極少見,多數只為濕疹。其他如黴菌感染(在足部俗稱香港腳),皮膚癌等,筆者也碰過。

 

一旦切片診斷為柏哲德氏症,若傳統的乳房X-光攝影及超音波檢查無法看到合併侵犯型乳癌,就須使用核磁共振來評估疾病的嚴重程度

 

 

柏哲德氏症的治療以手術為主。全乳房切除手術為標治療術式,但以乳房保留手術(只切除乳房中央:含頭及)合併放射線治療(電療),也有不錯的預後。目前兩手術皆可。

 

柏哲德氏症合併侵犯型乳癌時,治療視同侵犯型乳癌,依不同的分期而異。但若是單純的柏哲德氏症,則屬於乳癌,全乳房切除手術幾乎可治癒。該是不幸中的大

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零期乳癌----乳房原位癌的臨床表現、診斷與治療 (2)  2012/3/26


澄清醫院中港分院一般外科  陳豐仁醫師


二、           乳小葉原位癌(lobular carcinoma in situ, LCIS):似癌還是非癌?


      乳小葉原位癌LCIS)是一種很奇特的零期乳癌。這裡講的奇特,指的是乳小葉原位癌LCIS)並不是一個真正的乳癌,之所以如此,是因LCIS之後發生的乳癌大多是infiltrating ductal carcinoma(IDC-浸潤型乳腺管癌,而非infiltrating lobular carcinoma(ILC-浸潤型乳小葉癌),也不一定在原來LCIS的區域,這表示LCIS是乳癌的危險因子(risk factor),而非癌前期病變(pre-cancer)它只是代表未來發生乳癌的危險機率。根據研究,被診斷LCIS,表示每一個乳房每年約有1%的危險性會轉變成乳癌例如,診斷LCIS10年後,約有10%會變成乳癌。看起來不免有些可怕。


       被診斷LCIS時,須看是由何種檢體下此診斷。LCIS因為可能同時合併浸潤型乳腺管癌或乳腺管原位癌


1.  若是粗針切片的檢體診斷,必須施行腫瘤切除,才能避免遺漏掉浸潤型乳腺管癌,一般約17~27%會合併浸潤型乳腺管癌或乳腺管原位癌,治療須比照浸潤型乳腺管癌或乳腺管原位癌。


2.  若已是腫瘤切除的檢體診斷,若未合併浸潤型乳腺管癌因為LCIS不會變成癌症而且手術邊緣(margins)無關預後,臨床觀察即可,不必進行廣泛切除或乳房照射


      既然每一個乳房每年約有1%的危險性會轉變成乳癌,患者不免要問:「我們有什麼方法可以降低此風險呢?」方法如下;


a.    口服Tamoxifen(泰莫西芬):僅適用於雌激素接受體陽性,約可降低46%的風險


b.    兩側全乳房切除並同時乳房重建:適用於強烈的家族史或BRCA-1/2基因突變者。算是最激烈的手段。


c.    單側全乳房切除並同時乳房重建:單純降低風險。


      另外有一種多形性的LCIS( pleomorphic LCIS),LCIS不同的是它有較大的可能會轉變成浸潤型乳小葉癌-ILC(請注意,不是浸潤型乳腺管癌-IDC)。由於此種疾病很不常見,缺少大型研究,目前並無專家會議的背書,但臨床傾向須切除乾淨。


 

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零期乳癌----乳房原位癌的臨床表現、診斷與治療 (1)



澄清醫院中港分院一般外科  陳豐仁醫師



 


零期乳癌指乳癌未跑出基底膜(基底膜basement membrane;乳腺管內的一個顯微構造。),臨床上分成三種:乳腺管原位癌(ductal carcinoma in situ, DCIS),乳小葉原位癌(lobular carcinoma in situ, LCIS)與柏哲德氏症(Paget's Disease),分述如下:


 


一、乳腺管原位癌(ductal carcinoma in situ, DCIS)


   


    臨床上, DCIS最常見的表現是乳房攝影時發現微小鈣化(micro-calcification),通常是無症狀順便接受乳房x光攝影時偶然發現的。乳房攝影的結果在一平方公分內如果有4個以上小於1毫米不等大小的微小鈣化, 就應懷疑是否DCIS。一般而言,此種情況下,DCIS的機率約高達1/3到1/2。


 


 



 


:微小鈣化:檢體以乳房攝影確定取出微小鈣化,結果是乳腺管原位癌


 


此外,DCIS有時也會以一個腫塊或乳頭出血來表示,這表示兩個重要的觀念:


1. 即使腫瘤有一定大小,也可能是原位癌。


2. 乳頭出血並不是晚期乳癌的表現。


 


標靶治療在乳癌的治療佔有很重要的地位,但出乎意料的是:標靶治療在零期乳癌的治療並未帶來好處,因此,臨床上便不再檢驗HER-2(陽性者可於侵犯型乳癌使用標靶治療)。


 


乳腺管原位癌的治療為手術切除,有全乳房切除手術及部份乳房切除手術兩種。另外,皮膚保留的乳癌切除術,甚至連乳頭也保留的乳癌切除術,也都可以在適當的條件下進行( 請參閱我的部落格:乳癌手術治療部分 ),目前手術進步方向是朝向小範圍的切除電療由於可降低1/2的復發率,部份乳房切除手術者建議須追加電療。乳腺管原位癌的手術切除後,存活率高達99%。

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