目前分類:乳癌手術治療 (5)

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2010年, Lancet雜誌由歐美聯手,發表一篇自2000年開始乳癌手術中放射治療的臨床治療研究報告(TARGIT-A ),涵蓋9個國家及28個醫學中心。對象為45歲(含)以上的女性乳癌患者,適合乳房保留手術(註1)的乳癌單一病灶(註2),研究並排除乳小葉癌(註3),2232人中有1113 接受術中放射治療,餘接受目前常用的傳統放射治療。兩組比較,得到2點結論:

1. 4年的局部復發率,術中放射治療為1.2%,傳統放射治療為0.95%,p=0·41,顯示2者在4年的局部復發率相當。

2. 放射治療的嚴重毒性,術中放射治療為0.5%,傳統放射治療為2.1%,p=0·002,顯示術中放射治療副作用遠低於傳統放射治療。

我們希望新的治療方法,可以讓病人活得更久(存活率高),活得更舒服(副作用少),顯然,該研究只回答了後者部分問題,這是追蹤時間尚短所致。

所以2014年,同樣研究再發表在Lancet雜誌,範圍擴大到11個國家及33個醫學中心,人數增加到3451人。1721人 接受術中放射治療,1730人接受目前常用的傳統放射治療,追蹤時間拉長。兩組比較,得到3點結論:

1. 5年的局部復發率,術中放射治療為2.1%,傳統放射治療為1.1%,p=0.31,顯示2者在5年的局部復發率依舊相當。

2. 死亡率方面,因乳癌死亡者,術中放射治療為2.6%,傳統放射治療為1.9%,p=0·56,顯示2者在死亡率相當。但在非因乳癌死亡方面,術中放射治療為1.4%,傳統放射治療為3.5%,p=0.0086,顯示術中放射治療組較佳。總的而言,術中放射治療的總死亡率為3.9%,傳統放射治療為5.3%,p=0·099,表示2者在總死亡率相當。

3. 局部傷口嚴重併發症方面,術中放射治療為0.2%,傳統放射治療為0.75%,p=0.029,表示術中放射治療的傷口嚴重併發症少很多。

由以上研究,我們可以初步知道,新的治療方法--乳癌手術中放射治療,雖無法讓病人活得更久(死亡率相當),但肯定活得更舒服(副作用少很多)。

在實務方面,為了讓病人活得更久,臨床上會選擇那些病人適合乳癌術中放射治療?  以下是本院認為最適合乳癌術中放射治療的患者:

1. 45歲(含)以上的女性乳癌患者

2. 腫瘤在3公分以下 (可由乳房超音波及乳房攝影得知)

3. 適合乳房保留手術的乳癌單一病灶 (可由乳房超音波及乳房攝影得知)

4. ER,PR 為陽性 (可由粗針切片得知)

5. Her-2為陰性 (可由粗針切片得知)

6. 非乳小葉癌 (可由粗針切片得知)

7. 腋下淋巴或前哨淋巴未轉移 (可由術中冰凍切片得知)

8. 乳房保留手術切除的邊緣乾淨,沒有癌細胞 (可由術中冰凍切片得知)

條件相當嚴苛,因此有些病人會因術中冰凍切片有前哨淋巴轉移,或邊緣有癌細胞,即使填了乳癌術中放射治療的自費同意書,也無法如願進行,必須於手術後做傳統放射治療。每家醫院的條件或許不盡相同,但醫師必須有所堅持,才不會反而替病人進行一個不太適當的手術。另外,少數病人雖然術中冰凍切片顯示前哨淋巴未轉移,邊緣也沒有癌細胞,但最後的石蠟切片報告卻相反,這時候,仍必須加做傳統放射治療,這部分約有15%左右。病人在手術前必須知道。

總而言之,乳癌術中放射治療可節省病人5周每天醫院來回奔波的舟車勞頓,多1小時便可將手術和放射治療一次解決,傷口嚴重併發症也少很多,只要選擇到適合的患者,乳癌術中放射治療是一個很不錯的選項。

 

註1: 乳房保留手術: 意指局部乳房切除,不必乳房全切除。

註2: 單一病灶: 經乳房超音波及乳房攝影確定,不必使用乳房核磁共振,一般認為,乳房核磁共振的偽陽性偏高。

註3: 乳小葉癌: 多發性乳癌的機會高,故研究排除。

註4: 可參閱本院醫訊  http://www.ccgh.com.tw/CK/epaper/201512/10412_CK_focus1.html   (注意: 門診時間應是星期一、四上午228診; 星期三下午18診;星期二晚上18診)

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乳癌的確定診斷方式


澄清中港分院 一般外科  陳豐仁醫師


當醫師越久越清楚一件事情,即使摸起來再怎麼像乳癌,也不能粗魯的向病患妄加以無情的宣判。所有的乳癌宣告,必須要有病理切片的報告作為依據,於情於理,這已是一個醫者該有的態度,也才無負於病患的信賴。


這裡所提的病理切片報告,指的是手術切下來的檢體報告,千萬不要單憑影像就下定論,不管是乳房超音波、乳房X光攝影、甚至乳房核磁共振都是如此。只因臨床經驗或影像就診斷,錯的機率一定很高。


近年來,乳癌的確定診斷方式已有很大的轉變,依時間的遠近分述如下。


1.    乳房切除:


高度懷疑乳癌就乳房全切除的方式,目前已絕跡。


2.    腫瘤切除(excisional biopsy ):


從前(10年前吧)標準的診斷方式,耗時約30分鐘,目前已很少用。失寵的原因是被認為可能造成疾病的散播,不利病人的存活。另一方面,良惡性的切除傷口方向也不同:良性的切除傷口採用疤痕較不明顯的環形切口;惡性的切除傷口方向則因考慮萬一是乳癌時,第2次手術須包含切除傷口。兩者頗不相同。良性的環形切口對於乳癌的手術有時會有不利的後果,因此腫瘤切除的診斷方式,目前已漸漸少用。


3.    細胞抽吸(aspiration cytology):


只能判斷良惡性,無法提供臨床其他更多的訊息,更常常無法確定,只報告異形(atypia),徒增困擾,故目前已很少用。只用於腋下淋巴判斷是否轉移時才用。


4.    切片(incisional biopsy ):


1公分以上的傷口取出部份的腫瘤,耗時約20分鐘,雖然還不錯,但由於有更好的方式,也漸漸少用了。


5.    冰凍切片(frozen section);


術中切片,立即做冰凍切片,一旦確定,立即切除乳房---這種猴急的作法,對病患而言,並非最好的方式。病患必須給自己多一些時間,避免慌張,才能得到最妥善的治療。


6.    粗針切片(core needle biopsy ):


這是目前最常用、也是最好的方式0.1公分左右的傷口,以特殊的切片槍取出部份的腫瘤,小的腫瘤(摸不到)可以超音波導引,耗時約3-5分鐘,除了可確定診斷外,又能提供臨床其他更多的訊息,例如雌激素接受體(包括Estrogen receptor (ER), progesteron receptor (PR)兩種)、人類表皮生長因子受體2型(HER-2)、Ki67……等,在擬定乳癌的治療計畫中,其角色無可取代。切片槍粗針切片已不用自費。


因此,花個5天左右,靜待粗針切片的結果,再考慮是否先行化學治療或先手術,才是聰明的做法。





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最常用的乳癌切除手術 (2)---部份乳房切除手術 (partial mastectomy)+腋下淋巴清除術或前哨淋巴結切除


澄清中港分院 一般外科  陳豐仁醫師


    部份乳房切除手術,顧名思義,只切除部份乳房。一般適用於乳房腫瘤小於3公分,非乳頭或乳暈下方,而且無多發病灶的第一、二期乳癌患者。這些條件必須同時符合才行。手術中必須注意腫瘤是否切除乾淨,要求切緣離腫瘤至少1公分以上。術中常須送冰凍切片,約耗時30分鐘,讓病理醫師檢查切除邊緣是否乾淨,若切除邊緣仍有癌細胞,必須再切除1公分以上。將乳癌切除乾淨,是外科醫師該有的堅持,一旦切除多次仍無法切除乾淨時,得改成全乳房切除術。


   


關於腋下淋巴清除術,不管是配合改良式乳癌切除手術或部份乳房切除手術,目前均先切除前哨淋巴結,術中常須送冰凍切片,約耗時30分鐘,讓病理醫師檢查是否癌細胞轉移,若證實轉移,再做傳統的淋巴清除術。( 最常用的乳癌切除手術 (1)-)


 


何謂前哨淋巴結?以台中北上台北為例,假設乳癌在台中,腋下淋巴在台北,我們先看豐原(前哨淋巴結),若豐原(前哨淋巴結)沒有乳癌,我們何必辛苦地殺到台北?也就是說,當前哨淋巴結沒有乳癌轉移時,可避免進行傷害更大的腋下淋巴清除術。


 


值得一提的是,部份乳房切除手術必須於術後追加放射線治療(電療),才能減少保留乳房的乳癌復發。


 


部份乳房切除手術兼顧了治療以及美觀的雙重優點,適度的選擇,可達到雙贏。

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最常用的乳癌切除手術 (1)---改良式乳癌切除手術 ( MRMModified radical mastectomy) 


澄清中港分院 一般外科  陳豐仁醫師


 


    乳癌手術的發展,已朝向越開越小的方向前進。從前將乳房、胸大肌、胸小肌,甚至肋骨等一併切除的廣泛性乳房切除手術(Radical mastectomy),已經絕跡。如果還有醫師這麼做,他一定不是地球人。


    所謂改良式乳癌切除手術,切除的範圍包括全乳房以及腋下淋巴結。


乳房切除方面,肌肉及運動神經(long thoracic nerve, thoracodorsal nerve)皆予保留,因此術後運動不受影響。(我常打趣的說,術後如果老公不乖,保證可以互毆。) 感覺神經則保留最大的肋間神經,但上臂內側仍會稍感麻木,一般3~4個月會改善一些。


    手術中必須注意腫瘤是否切除乾淨,要求切緣離腫瘤至少1公分以上。若術後病理報告才發現切緣有腫瘤,或者切緣很靠近腫瘤(close margin),術後必須追加放射線治療(電療),以避免乳癌復發。


腋下淋巴結分為IIIIII區,以胸小肌為界。胸小肌外側為I區,胸小肌下方為II區,胸小肌側為III區,改良式乳癌切除手術的腋下淋巴只清除III區,以避免過度清除腋下淋巴而造成上肢淋巴水腫。但術中若發現淋巴轉移,則必須儘量清除。


改良式乳癌切除手術一般約耗時1.5~2小時,手術出血量少,不必輸血,算是不大的手術。住院中要觀察傷口,引流管必須注意是否堵塞,若血水無法引流出,即可能造成皮瓣壞死。通常沒有什麼問題的,約住院5~7天。

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