台中市乳癌外科醫師病友之家

                  精準醫療--乳癌基因檢測 (2)- 瑞可盈 ( RecurIndex )

澄清醫院  乳房外科 陳豐仁醫師

    如上一篇的基因檢測所言，在荷爾蒙接受體陽性(ER+)， HER2陰性的乳癌病人當中，不管有沒有淋巴腺轉移（0到3顆轉移），到底要不要接受化學治療？除了EPclin外，還有另外一個可以選擇的工具， 那就是瑞可盈--RecurIndex。

    這是由國人自行研發的18個基因組， 特色就是主要的族群是亞洲的華人，能夠預測局部的復發，進而推測術後是否需要放射線輔助治療？也能預測遠端轉移風險，來判斷是否需要加做化學治療？由於是台灣研發，所以 在價格上是有很強的競爭力 ，但是並不是屬於世界性的一個研究，因為只有華人，沒有老外。這是優點，也是缺點。但東方人的乳癌其實和西方有很大的不同，因此，我個人覺得這是優點。

    瑞可盈的計算方式是用和華人乳癌復發最相關的18個基因，包括致癌基因、分裂基因、入侵基因、炎症基因、細胞相互作用基因、細胞凋亡基因以及代謝基因等，再加上臨床因素， 來計算出風險值。 所謂的臨床因素包括淋巴結的狀態、腫瘤大小、賀爾蒙受體的狀態還有年齡等。

    局部復發的數值如果在32以下，指局部復發風險在五年內小於8%； 如果是大於或等於32的數字，表示是高風險，5年內發生局部復發的平均機率為40% 。至於遠端轉移，如果在29以下是低風險，五年內發生遠端轉移的機會小於4%；如果是大於或等於29，是高風險，表示5年內發生遠端轉移的平均機率為30%。

    目前在使用上，我個人覺得主要是用於第二個遠端轉移的預測。如果是低風險，我們就可以選擇不需要做化學治療。

    以下列的報告形式來做分析: 病人是66歲女性， ER+:75%，PR+:50%，Her-2陰性，Ki-67:20%，無淋巴轉移，腫瘤1.3公分，手術術式是保留手術(局部切除)加前哨淋巴切除，顯然，術後輔助的放射線治療和荷爾蒙治療是一定要的。但可以不用化學治療嗎？

以下是他的基因檢測報告：

    報告顯示這個病人各項指標都良好，屬於低風險，我們最後只選擇了荷爾蒙治療和放射治療，化學治療就不再使用。病人至今2年餘也沒有復發的情況。

    目前在荷爾蒙接受體陽性，HER2陰性，淋巴腺轉移少於4顆，或者沒有淋巴腺轉移的女性病人，要不要做化學治療，仍舊是一個難以選擇的問題。EPclean和RecurIndex在這裡扮演一個協助判斷的角色。主要是減少選擇錯誤治療的機率，既延長生命，又可避免接受痛苦且不必要的化學治療。

精準醫療--乳癌基因檢測

澄清醫院  一般外科 陳豐仁醫師

在乳癌的治療中，近年來已有長足的進步，很多病友及醫師都知道，如果荷爾蒙接受體(ER)為陽性的乳癌患者，必須接受抗荷爾蒙治療；Her-2陽性的乳癌患者，只要0.5公分以上，必須接受標靶治療合併化學治療；三陰性(ER、PR及Her-2皆陰性)的乳癌患者，只要一公分以上，即使腋下淋巴沒有轉移，也必須化學治療。不局囿於傳統的TNM分期(第一期、第二期……等)，而採用以上腫瘤分析所建議的治療，即是所謂的個人化醫療。

根據以上原則，治療乳癌通常都不是難題，但對於荷爾蒙接受體(ER)陽性，Her-2陰性，淋巴結沒有轉移或轉移只有1-3顆的病人，治療方向常難以抉擇，究竟只要抗荷爾蒙治療就可以了嗎?還是要加上化學治療? 病人問醫生怎麼辦? 醫生告訴病人兩者都可以，但只有上帝知道對錯。我猜病人聽到如此的答案，應該在心裡不知咒罵了幾回。最後，還是得做決定，於是，在某種契機下，就做了某種決定----化學治療完再接抗荷爾蒙治療；或是只有單純做抗荷爾蒙治療。然而，有些病人卻在一段時間後復發。有些病人雖然沒有復發，但治療的過程中(化學治療)卻苦不堪言。這時候，有兩個問題必須思考，前者是不是用藥太輕或一開始治療的方向就錯誤(只有抗荷爾蒙治療)?而後者是否根本不需要付出這麼大的代價去做化學治療加抗荷爾蒙治療?

舉兩個最典型的例子:

1. 乳癌腫瘤3公分的45歲女性，ER:100%，PR:100%，Her-2(-)，Ki-67:10%，無淋巴轉移，可以不要化學治療嗎?

2. 乳癌腫瘤1.2公分的60歲女性，ER:20%，PR:10%，Her-2(-)，Ki-67:15%，淋巴轉移1顆，要化學治療嗎?

目前對此兩個病人的想法是:

1. ER和PR皆強陽性(100%)，Her-2陰性，Ki-67:10%也不高，又無淋巴轉移，應該抗荷爾蒙治療就可以了。可是，腫瘤又有點大(3公分)……??? 病人又有點年輕(45歲) ……??? 若用化學治療，在ER和PR皆強陽性(100%)的情況下，又不見得比抗荷爾蒙治療有效……???

2. 腫瘤不大(1.2公分)，年紀也有點大了，Her-2陰性，又無淋巴轉移，應該抗荷爾蒙治療就可以了。可是，ER和PR雖陽性，但不是很強(ER:20%，PR: 10% ) ……??? Ki-67:15%也不高不低……??? 還是用化學治療好了，但是腫瘤那麼小，年紀有點大，看起來又有點虛……???

上述兩種情況，沒有標準答案，但在乳房門診卻偏偏天天上演。

世界各地，對上述兩種情況，有不同偏好的解決方案，歐洲國家大多會建議你用抗荷爾蒙治療就可以了，美國可能說化學治療比較安全。台灣和其他亞洲國家呢?一樣沒有標準答案，說是藝術吧，其實和猜拳或丟銅板也高明不到哪裡去。

用基因檢測來預測似乎較不嚴重的乳癌復發及轉移的風險，已是一種進步趨勢。從早期的oncotype開始，到最新的EPclin，越來越精準。目前我在澄清醫院已有多例的EPclin檢測，發現它真的能在本來認為只須抗荷爾蒙治療的情況下，找出那些可能需要化學治療的病人，提供醫病雙方更精準的治療。

EPclin的檢驗，是取已切除下來的乳癌組織，不必抽血或另行手術，再檢測8種基因，配合臨床的腫瘤大小以及淋巴轉移顆數，算出一個分數，據此就可以預測10年的復發風險。若EPclin分數<3.33，表示10年的復發風險<10%，我們稱之為低風險，用抗荷爾蒙治療就可以了。反之，EPclin分數≧3.33，則10年的復發風險≧10%，我們稱之為高風險，此時，單用抗荷爾蒙治療是不夠力的，必須加上化學治療，以避免乳癌復發，進而縮短生命。

EPclin和早期的oncotype有明顯不同，oncotype只預測到5年的復發風險，而且結果仍有一個灰色地帶。也就是說，oncotype除了YES和NO之外，還有一個”不確定”的結果；而EPclin可以預測到10年的復發風險，檢驗結果只有兩種，不是YES就是NO，沒有”不確定”的結果，少掉花了錢又像做白工的感覺。

例如這位病人，EPclin檢測的中譯版如下:

顯然地，該位病患的10年轉移風險只有5%，為了這5%，需要大費周章的化學治療嗎?最後，我給的建議是抗荷爾蒙治療就可以了。反之，若EPclin 分數≧3.33，則10年的復發風險≧10%，為高風險，就會建議化學治療加上抗荷爾蒙治療。

此外，外院的病人也可以在我們醫院做EPclin，只要來我們醫院寫委託書，就可透過我們病理科調閱他院原始檢體的病理切片，做第2次判讀及做EPclin。

最後，自費做EPclin檢測之前，有幾點要懂:

1. 沒有任何預測性的檢查，是100%正確的。即使10年轉移風險只有5%，雖是低風險，還是有可能隨時復發。就像樂透，中獎的機率微乎其微，還是有人中獎。EPclin檢測只是幫助我們，在足夠的科學證據下，做現今最”精準”的治療建議。
2. 當考慮需不需要化學治療時(病人自己不想做的，不算在內)，就可以考慮做EPclin檢測。但EPclin檢測並非適用所有乳癌病人，它只適用於荷爾蒙接受體(ER)陽性，Her-2陰性且淋巴沒有轉移或轉移≤3顆的病人，這些事是必須知道的。