台中市乳癌外科醫師病友之家

    從2000年3月24日到2012年6月25日間，1140個病人被分配到手術中放射治療組(TARGIT)，1158個病人分配到術後全乳照射組(EBRT)，最後的結果顯示：術中放射治療並不會比術後的全乳照射還要差。在術中放射治療的五年復發率是2.11 %，全乳照射是0.95%，五年絕對差異是1.16 %。在前5年的時間，術中放射治療這一組雖多了13個額外的局部復發，但是在死亡方面少了14個人，當時認為還需要更長期的追蹤報告，才能下最後的結論。

    眾所期待，在更長期的追蹤後（也就是這一篇文獻的報告），去年(2020年) 6月終於發表在BMJ雜誌。平均追蹤是8.6年，最長追蹤達到18.9年，重點在長期的預後，也就是在存活統計方面，乳癌的局部復發、全乳房切除、遠端轉移、總死亡率、因乳癌而死亡...等等，統計方面都沒有差別。但引人注意的是，因為其他原因而死亡的機率(非乳癌而死亡)，乳房術中放射治療這一組是顯著的降低。研究資料顯示，術中放射治療(TARGIT)這一組，因其他原因死亡的風險顯著地降低約41% 。如下圖:

    乳癌術中放射治療和術後全乳照射最大的差異，就是照射在其他器官的放射劑量明顯減少了許多，例如心臟、肺臟等。不像術後全乳照射是經由電腦模擬來減少輻射散射暴露，乳癌術中放射治療是因為我們在開刀的時候，會在乳癌下方的胸大肌前，放置一無菌的小鉛片，可以直接隔絕放射治療的輻射暴露，因此預計可以減少心臟跟肺臟等後續的一些併發症。相關的專家討論也認為，這一方面應該是因其他原因而死亡的乳癌病人數目較少的主要原因。

    所以這一篇文章最後得到一個結論，就是說在早期乳癌的病人，只要條件符合，乳房術中放射治療是一個除了術後全乳照射以外，有效的治療選擇。所以在適合做乳癌部分切除的病人，只要適合，應該要跟他好好的討論術中放射治療的可能性。

註: 
1.在術中乳房放射治療的這一組，包括需要加作術後的放射治療（全乳照射），這一方面約佔15%。(詳見前篇文章)

2. 參考資料: Vaidya et al, Long term survival and local control outcomes from single dose targeted intraoperative radiotherapy during lumpectomy (TARGIT-IORT) for early breast cancer: TARGIT-A randomised clinical trial,  BMJ, 2020;370:m2836

乳癌手術中放射治療 ( IORT ) : 免除勞碌奔波的新選擇   (2016/3)

最後更新: 2021/3

2010年， Lancet雜誌由歐美聯手，發表一篇自2000年開始乳癌手術中放射治療的臨床治療研究報告(TARGIT-A )，涵蓋9個國家及28個醫學中心。對象為45歲(含)以上的女性乳癌患者，適合乳房保留手術(註1)的乳癌單一病灶(註2)，研究並排除乳小葉癌(註3)，2232人中有1113 接受術中放射治療，餘接受目前常用的傳統放射治療。兩組比較，得到2點結論:

1. 4年的局部復發率，術中放射治療為1.2%，傳統放射治療為0.95%，p=0·41，顯示2者在4年的局部復發率相當。

2. 放射治療的嚴重毒性，術中放射治療為0.5%，傳統放射治療為2.1%，p=0·002，顯示術中放射治療副作用遠低於傳統放射治療。

我們希望新的治療方法，可以讓病人活得更久(存活率高)，活得更舒服(副作用少)，顯然，該研究只回答了後者部分問題，這是追蹤時間尚短所致。

所以2014年，同樣研究再發表在Lancet雜誌，範圍擴大到11個國家及33個醫學中心，人數增加到3451人。1721人 接受術中放射治療，1730人接受目前常用的傳統放射治療，追蹤時間拉長。兩組比較，得到3點結論:

1. 5年的局部復發率，術中放射治療為2.1%，傳統放射治療為1.1%，p=0.31，顯示2者在5年的局部復發率依舊相當。

2. 死亡率方面，因乳癌死亡者，術中放射治療為2.6%，傳統放射治療為1.9%，p=0·56，顯示2者在死亡率相當。但在非因乳癌死亡方面，術中放射治療為1.4%，傳統放射治療為3.5%，p=0.0086，顯示術中放射治療組較佳。總的而言，術中放射治療的總死亡率為3.9%，傳統放射治療為5.3%，p=0·099，表示2者在總死亡率相當。

3. 局部傷口嚴重併發症方面，術中放射治療為0.2%，傳統放射治療為0.75%，p=0.029，表示術中放射治療的傷口嚴重併發症少很多。

由以上研究，我們可以初步知道，新的治療方法--乳癌手術中放射治療，雖無法讓病人活得更久(死亡率相當)，但肯定活得更舒服(副作用少很多)。

在實務方面，為了讓病人活得更久，臨床上會選擇那些病人適合乳癌術中放射治療?  以下是比較適合乳癌術中放射治療的患者:

1. 45歲(含)以上的女性乳癌患者

2. 腫瘤在3公分以下 (可由乳房超音波及乳房攝影得知)

3. 適合乳房保留手術的乳癌單一病灶 (可由乳房超音波及乳房攝影得知)

4. ER，PR 為陽性 (可由粗針切片得知)(不含原位癌或老年病人)

5. Her-2為陰性 (可由粗針切片得知)

6. 腋下淋巴或前哨淋巴未轉移 (可由術中冰凍切片得知)

7. 乳房保留手術切除的邊緣乾淨，沒有癌細胞 (可由術中冰凍切片得知)

條件相當嚴苛，因此有些病人會因術中冰凍切片有前哨淋巴轉移，或邊緣有癌細胞，即使填了乳癌術中放射治療的自費同意書，也無法如願進行，必須於手術後做傳統放射治療。每家醫院的條件或許不盡相同，但醫師必須有所堅持，才不會反而替病人進行一個不太適當的手術。另外，少數病人雖然術中冰凍切片顯示前哨淋巴未轉移，邊緣也沒有癌細胞，但最後的石蠟切片報告卻相反，這時候，仍必須加做傳統放射治療，這部分約有15%左右。病人在手術前必須知道。

總而言之，乳癌術中放射治療可節省病人5周每天醫院來回奔波的舟車勞頓，多1小時便可將手術和放射治療一次解決，傷口嚴重併發症也少很多，只要選擇到適合的患者，乳癌術中放射治療是一個很不錯的選項。

註1: 乳房保留手術: 意指局部乳房切除，不必乳房全切除。

註2: 單一病灶: 經乳房超音波及乳房攝影確定，不必使用乳房核磁共振，一般認為，乳房核磁共振的偽陽性偏高。

註3: 乳小葉癌: 多發性乳癌的機會高，故研究排除。

註4: 可參閱本院醫訊  http://www.ccgh.com.tw/CK/epaper/201512/10412_CK_focus1.html   (注意: 228診門診時間: 星期三下午，星期四上午)