台中市乳癌外科醫師病友之家

乳癌化學治療的病患安全注意要點---(3)

B型或C型肝炎的病人，做乳癌的化學治療安全嗎？

澄清中港分院 一般外科  陳豐仁醫師 2014/01/09 

B型肝炎在國人佔有相當的比例，做乳癌的化學治療時，由於病人的免疫力下降，高達20~50％的B型肝炎病毒將趁機再活化，使體內B型肝炎病毒DNA急速增加，肝功能也狂飆，臨床上，5~40％的病人會因此死亡，這可不是開玩笑的事情。想想看，本來是為了避免乳癌「將來」的復發才給化學治療，結果乳癌還沒復發，人倒變成了一抔黃土，不但家屬受不了，醫生也會有跳樓的衝動－－人生最悲慘的事莫此為甚。

為了避免B型肝炎病毒再活化，最好的方法，就是抽血檢查，看看病人是否為B型肝炎病毒帶原者。一般會連C型肝炎一併檢查。因此，在肝炎方面，抽血項目包括了GOT、GPT、HBsAg、HBeAg、anti-HBs、 anti-HBc、Anti-HCV等。目前，所有乳癌病人做化學治療前，都應該接受肝炎的抽血檢查。

2011年，Long M. 發表一篇報告，42個病人中，一半預防性接受B型肝炎治療藥--lamivudine，一半放空，結果是：預防性接受lamivudine的一組，沒有人B型肝炎再活化；放空的一組，則有28.6％的病人B型肝炎再活化。因此，現階段對B型肝炎的乳癌病人做化學治療前，必須先投以一週的lamivudine，一直到化學治療結束，再持續使用半年，以避免少數的B型肝炎死灰復燃。

至於C型肝炎，不知為何，極罕見肝炎再活化。臨床上沒有藥物，也不須預防性使用。

在早期對此種情況不夠明瞭時，不免使病人陷入一場攸關生死的賭局。筆者就經歷過這種混沌不明時期的慘痛摧殘，幸好，即使當時GPT高達1000~2000，我的病人也都挺過來了。只不過，我也精疲力盡，差一點先陣亡。如今，B型肝炎的帶原者，即使罹患乳癌而化學治療，也會因預防性的給藥，免除了B型肝炎病毒趁機再活化所帶來的生命威脅。

乳癌化學治療的病患安全注意要點---(2)

澄清中港分院 一般外科  陳豐仁醫師 2013/12/05

d. 過敏：

第一次施打化學治療藥劑時，極少數病患可能會有過敏症狀，一般常以全身性或局部皮膚癢疹來表現。局部皮膚癢疹可塗抹止癢藥膏治療，若範圍太大，要配合止癢藥使用，有時須再加上類固醇。最嚴重的過敏反應，發生於化學治療藥劑正施打或施打沒多久後，可能造成休克，威脅生命安全。為預防此種過敏休克，在化學治療藥劑施打前30分鐘內，會先投以類固醇，目前已很少見到過敏性休克的發生。乳癌化學治療藥劑中，以紫衫醇最容易引起過敏，第一次施打時，護士最好在旁觀察數分鐘較安全。

二、    慢性（非急性）副作用

a. 骨髓抑制：

化學治療藥通常會抑制骨髓，可能造成白血球、紅血球和血小板的低下，分別會引起易感染、易喘以及易出血等症狀，臨床上以白血球低下最容易引起病人的恐慌。

病患通常以為化學治療完馬上會白血球低下，其實是錯誤的觀念。白血球低下常發生於化學治療完約1~2週，沒有特別的症狀，只是覺得累。不同的藥劑造成白血球低下的時間不同；相同的藥劑用於不同的病人時，白血球低下的時間也可能不同。因此，第一次施打化學治療藥劑時，7~14天內可能須多次的抽血，才能知道白血球會在那一天下降到最低點？下一次只要在觀察到的那一天附近，再抽血檢驗即可。過低的白血球使病患暴露於感染的風險，一個平常的感冒也可能致命，幸好有藥物可徵召骨髓中的白血球出來應急。白血球刺激素(G-CSF)可迅速提高白血球，可作當下的緊急治療，或在下次化學治療後立即預防性使用。有了白血球刺激素(G-CSF)以後，除了治療感染及預防白血球過低外，也使得化學治療儘量不必減低劑量（減低化學治療的劑量會影響療效），在安全及效果中間取得最大的益處。白血球刺激素(G-CSF)的浮濫使用，可能造成未來血液病的機會增加，健保對白血球刺激素(G-CSF)的使用有規範，詳見本部落格健保給付標準 (10)。

乳癌化學治療的病患安全注意要點---(1)

澄清中港分院 一般外科  陳豐仁醫師

化學治療一直是乳癌輔助治療的主流，但無可諱言的，化學治療存在許多的必要之惡，像掉髮、骨髓抑制的感染風險、可能提早永久停經以致不孕、嘔吐……等。一旦決定須化學治療，就安全上而言，病患最好能夠知道可能（表示不一定會發生）有那些副作用，才能保障自身安全。

以下將乳癌化學治療的副作用分為急性與慢性兩種。

一、    急性副作用

1. a. 噁心、嘔吐：

在小紅莓複方(初稿誤植為小黃莓，在此謝謝細心的病友賴小姐指正)中，噁心、嘔吐是很常見的副作用，常於24小時內發生。所以在化學治療之前的30分鐘以內，會先由靜脈予以預防性的止吐藥物，大多數可以避免發生。少數病患可能會有延遲性嘔吐，可能發生在2-4天內，於下次化學治療出院時，再預防使用口服emend ± 類固醇即可。另外，還有一種預期性的嘔吐，發生在化學治療前--想到化學治療就吐，這是心理因素，無藥可醫。我常和病患開玩笑的說：絕對不是看到主治醫師太醜才吐的。

1. b. 胃痛：

在小紅莓複方中，胃痛很常見，一樣在化學治療之前的30分鐘以內，會先由靜脈予以預防性的減酸藥物，算是小事一樁。

1. c. 注射部位疼痛：

在化學治療時，若發生注射部位疼痛，有可能是化學治療藥物外洩（漏針），常引起局部組織發炎、潰爛，多數病患須接受清創手術，傷口不容易好就算了，還會延誤下次的化學治療，對病患的乳癌化學治療計畫，影響很大。要強調的是，這類的併發症完全可以避免，但需要醫療端和病患端同時努力才行。護理師在給藥前，會確定注射針是在血管或人工血管內，再滴注化學治療藥物。因護理錯誤造成的藥物外洩已很少發生，反而化學治療藥物外洩最常發生的原因是病患因素，通常發生在病人如廁時，意外拉扯到管路所致。因此，病患接受化學治療前，最好先上廁所，並在化學治療時，避免不必要的移動。若須下床，一旦發現衣物濕了，或者注射部位疼痛，或者化學治療藥物不滴了，務必趕緊通知醫護人員，以免悲劇發生。

淺談乳癌化學治療(II)-- 輔助性化學治療

澄清中港分院 一般外科  陳豐仁醫師

乳癌輔助性化學治療目前多採用複方模式，雖然副作用較多，但

因為副作用不難控制，且療效好很多，因此複方模式是目前的主

流。常用複方介紹如下：

1.  小黃莓複方：

包括cyclophsphamide、methotrexate以及5-FU 等三種藥物。標

準給法為每28天一次療程，共6次療程(cyclophsphamide口服使

用)。因為治療時間長達6個月，也有每21天一次療程，共6次療程

的用法(三種藥物皆靜脈滴注)。通常不會掉髮，適用於較輕微的

乳癌。

2.  小紅莓複方：

包括cyclophsphamide、epirubicin (or doxorubicin)以及5-FU

等三種藥物。標準給法為每21天一次療程，共6次療程(三種藥物

皆靜脈滴注)，治療時間4.5個月。一定會掉髮，適用於較中、重

度的乳癌。也有僅以cyclophsphamide和epirubicin (or

doxorubicin)兩種藥，每21天一次療程，只用4次療程的用法。但

療效只相當於小黃莓複方，優點是治療時間可縮短為3個月，缺點

是仍會掉髮。

3.  紫衫醇：

雖單獨使用，但須於4次小紅莓複方後接續使用。分為歐洲紫衫醇

和太平洋紫衫醇兩種。兩種紫衫醇使用方式稍稍不同：歐洲紫衫

醇標準給法為每21天一次療程，共4次療程；太平洋紫衫醇標準給

法為每7天一次療程，共12次療程。因包括4次小紅莓複方及4次紫

衫醇，整個療程長達6個月。歐洲紫衫醇效果比太平洋紫衫醇好

些，但副作用強很多。使用時一定會掉髮，適用於較重度的乳

癌。

4.  標靶治療：

以herceptin(賀癌平)為主，和紫衫醇併用於小紅莓複方後，單獨

使用效果較差。標準給法為每21天或7天一次，療程為1年。適用

於0.5公分以上、且乳癌Her-2接受器陽性的乳癌。臨床使用少有

副作用，是目前最有效的治療。

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乳癌化學治療藥物的選用，依不同病患可能會有些微的差異。不

建議將某病患的處方一成不變的套用。病患可就本身狀況，和醫

師討論化學治療藥物的選擇，這才是聰明的作法。

淺談乳癌化學治療(I)

澄清中港分院 一般外科  陳豐仁醫師

在談乳癌化學治療之前，必須先了解乳癌化學治療的種類。

乳癌化學治療依使用的目的分成3種：

1.  輔助性化學治療：

在乳癌手術後，依據病理報告的乳癌分期來制定的化學治

療。採用事先擬定的化學治療計畫，包括藥物種類、多久打

一次、總共打幾次……等，都是固定不變的。除非有嚴重的

副作用，否則不會輕易更改。目標在延長生命，期望得以

完全治癒乳癌。因此，痛苦時也必須堅持，一定值得。這是

目前最廣泛使用的化學治療方式。對乳癌最有效的藥物為小

紅莓及紫衫醇等。

2.     新輔助性化學治療：

在乳癌手術前，依據臨床檢查的乳癌分期來制定的化學治

療。化學治療計畫的內容，通常和輔助性化學治療相同，等

腫瘤縮小時，伺機進行手術切除。只是若經2次化學治療後，

乳癌大小仍未縮小，則表示此藥物種類無效，徒然傷身，必

須改藥。因此，治療計畫可能隨時更改。目標放在使無法手

術切除者(如：乳癌太大顆)，得以在乳癌縮小後進行手術

切除甚至保留乳房。某些時候，若腫瘤可以用新輔助性化學

治療打到完全不見，此時進行手術切除，對於延長生命更具

效果。

3.     姑息性化學治療：

用於第4期、乳癌已轉移至遠端時使用。此時由於乳癌已轉

移，延長生命的成功機率不高，目標只好放在改善生活品

質，能夠延長生命當然更好。因此，化學治療計畫的施行，

沒有固定的時間表。希望患者在可能已有限的生命時間裡，

減少化學治療帶來的苦楚，活得更像人。

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     目前化學治療的藥物，不斷推陳出新，新一代的藥物，常常是

副作用較少，而療效更棒。但即使如此，病患及家屬仍要對化學

治療的目標有充分的了解。才不至於在輔助性化學治療時，一感

到痛苦就輕言放棄；也不會在姑息性化學治療時，要求醫師使

用藥性猛烈、但病患本身可能無法承受的藥物。

     生命是無法預測的，即使身為醫師，也不該以鐵口直斷的方

式來對病患的生命長短作無情的宣判。門診常有在多年前已經遠

端轉移的患者們，或者在梨山頂著烈日種水蜜桃；或者在大坑犁

一畝田；或者正騎著單車環島；或者每週固定在溪頭遨遊；或者

正輔導著遠比自己還輕微的乳癌病友……這些一幕幕的身影，彷

彿正無時不刻的提醒我們：看哪！即使我得了乳癌，生命反是如

此的不屈且多彩。