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精準醫療--乳癌基因檢測

澄清醫院  一般外科 陳豐仁醫師

2017/04/10

 

在乳癌的治療中,近年來已有長足的進步,很多病友及醫師都知道,如果荷爾蒙接受體(ER)為陽性的乳癌患者,必須接受抗荷爾蒙治療;Her-2陽性的乳癌患者,只要0.5公分以上,必須接受標靶治療合併化學治療;三陰性(ERPRHer-2皆陰性)的乳癌患者,只要一公分以上,即使腋下淋巴沒有轉移,也必須化學治療。不局囿於傳統的TNM分期(第一期、第二期……),而採用以上腫瘤分析所建議的治療,即是所謂個人化醫療。

 

根據以上原則,治療乳癌通常都不是難題,但對於荷爾蒙接受體(ER)陽性,Her-2陰性,淋巴結沒有轉移或轉移只有1-3顆的病人,治療方向常難以抉擇,究竟只要荷爾蒙治療就可以了嗎?還是要加上化學治療? 病人問醫生怎麼辦? 醫生告訴病人兩者都可以,但只有上帝知道對錯。我猜病人聽到如此的答案,應該在心裡不知咒罵了幾回。最後,還是得做決定,於是,在某種契機下,就做了某種決定----化學治療完再接荷爾蒙治療;或是只有單純做荷爾蒙治療。然而,有些病人卻在一段時間後復發。有些病人雖然沒有復發,但治療的過程中(化學治療)卻苦不堪言。這時候,有兩個問題必須思考,前者是不是用藥太輕或一開始治療的方向就錯誤(只有荷爾蒙治療)?而後者是否根本不需要付出這麼大的代價去做化學治療荷爾蒙治療?

 

舉兩個最典型的例子:

1. 乳癌腫瘤3公分的45歲女性,ER:100%PR:100%Her-2(-)Ki-67:10%,無淋巴轉移,可以不要化學治療嗎?

2. 乳癌腫瘤1.2公分的60歲女性,ER:20%PR:10%Her-2(-)Ki-67:15%,淋巴轉移1顆,要化學治療嗎?

 

目前對此兩個病人的想法是:

  1. ERPR皆強陽性(100%)Her-2陰性,Ki-67:10%也不高,又無淋巴轉移,應該抗荷爾蒙治療就可以了。可是,腫瘤又有點大(3公分)……???病人又有點年輕(45) ……???若用化學治療,在ERPR皆強陽性(100%)的情況下,又不見得比抗荷爾蒙治療有效……???
  2. 腫瘤不大(1.2公分),年紀也有點大了,Her-2陰性,又無淋巴轉移,應該抗荷爾蒙治療就可以了。可是,ERPR雖陽性,但不是很強(ER:20%PR: 10% ) ……??? Ki-67:15%也不高不低……??? 還是用化學治療好了,但是腫瘤那麼小,年紀有點大,看起來又有點虛……???

 

上述兩種情況,沒有標準答案,但在乳房門診卻偏偏天天上演。

 

世界各地,對上述兩種情況,有不同偏好的解決方案,歐洲國家大多會建議你用抗荷爾蒙治療就可以了,美國可能說化學治療比較安全。台灣和其他亞洲國家呢?一樣沒有標準答案,說是藝術吧,其實和猜拳或丟銅板也高明不到哪裡去。

 

用基因檢測來預測似乎較不嚴重的乳癌復發及轉移的風險,已是一種進步趨勢。從早期的oncotype開始,到最新的EPclin,越來越精準。目前我在澄清醫院已有多例的EPclin檢測,發現它真的能在本來認為只須抗荷爾蒙治療的情況下,找出那些可能需要化學治療的病人,提供醫病雙方更精準的治療。

 

EPclin的檢驗,是取已切除下來的乳癌組織,不必抽血或另行手術,再檢測8種基因,配合臨床的腫瘤大小以及淋巴轉移顆數,算出一個分數,據此就可以預測10年的復發風險若EPclin分數<3.33,表示10年的復發風險<10%,我們稱之為低風險,用抗荷爾蒙治療就可以了。反之,EPclin分數3.33則10年的復發風險≧10%,我們稱之為高風險,此時,單用抗荷爾蒙治療是不夠力的,必須加上化學治療,以避免乳癌復發,進而縮短生命。

EPclin和早期的oncotype有明顯不同,oncotype只預測到5年的復發風險,而且結果仍有一個灰色地帶。也就是說,oncotype除了YES和NO之外,還有一個”不確定”的結果;而EPclin可以預測到10年的復發風險,檢驗結果只有兩種,不是YES就是NO,沒有”不確定”的結果,少掉花了錢又像做白工的感覺。

 

例如這位病人,EPclin檢測的中譯版如下:

mm.gif

 

顯然地,該位病患的10年轉移風險只有5%,為了這5%,需要大費周章的化學治療嗎?最後,我給的建議是抗荷爾蒙治療就可以了。反之,若EPclin 分數3.33,則10年的復發風險≧10%,為高風險,建議化學治療加上抗荷爾蒙治療。

此外,外院的病人也可以在我們醫院做EPclin,只要來我們醫院寫委託書,就可透過我們病理科調閱他院原始檢體的病理切片,做第2次判讀及做EPclin

 

最後,自費做EPclin檢測之前,有幾點要懂:

  1. 沒有任何預測性的檢查,是100%正確的。即使10年轉移風險只有5%,雖是低風險,還是有可能隨時復發。就像樂透,中獎的機率微乎其微,還是有人中獎。EPclin檢測只是幫助我們,在足夠的科學證據下,做現今最”精準”的治療建議。
  2. 當考慮需不需要化學治療時(病人自己不想做的,不算在內),就可以考慮做EPclin檢測。但EPclin檢測並非適用所有乳癌病人,它只適用於荷爾蒙接受體(ER)陽性,Her-2陰性且淋巴沒有轉移或轉移3顆的病人,這些事是必須知道的。

 

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  • 悄悄話
  • 訪客
  • 陳醫師您好!
    最近摸到右乳房內下側有硬塊(壓會痛),左邊內側上面也有(這個壓不會痛),因為我有在哺乳(親餵),不知道到底是阻塞還是有腫塊,如果切片檢查會影響哺乳嗎?
  • Dear 訪客:
    先檢查超音波,通常需要切片的不多,不用先掛心。
    有些切片檢查可能會有乳汁暫時洩漏的問題,但影響輕微。
    祝 平安
    Dr. Chen

    陳豐仁醫師 於 2017/10/31 09:57 回覆

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