老人(大於70歲)乳癌
澄清醫院中港分院 一般外科 陳豐仁醫師
2017/11/12
在乳癌的治療中，老人的治療總是比較棘手的。一方面，老人家常不願看醫生，因此，乳癌常常很大又腋下淋巴轉移；此外，老人家的身體一般都不太好，常常有糖尿病、高血壓、中風不久、心臟病、髖骨骨折……等。病人本身、家屬、甚至醫師，可能都覺得病人禁不起手術、化學治療……等的「摧殘」，很多情況下，會選擇非常消極的治療，或甚至完全不治療。因此，即使乳癌的治療已很進步，50歲以下的死亡率減少了37%，但70歲以上的死亡率卻只有減少了2%。我們真的無法讓老人家更健康且快樂的活更久嗎?
答案是否定的。
我舉2個例子:
一、85歲老奶奶:
2015/03在孫女的攙扶下，拄著枴杖走到門診，主訴左邊乳房腫瘤已3-4年，由於身體不好，有糖尿病、高血壓、以前中風過、心臟病、腦瘤開過刀……等，即使知道左邊乳房腫瘤有問題，也一直不敢看醫生，好不容易在孫女的鼓勵下(真孝順)，才鼓起勇氣上醫院。
我看一看老太太，精神不錯，講話有力……就是「老」了些。超音波顯示在左邊乳房乳頭正下方，有一顆4公分的不規則腫瘤(圖1)，左邊腋下淋巴腫大(圖2)，左邊乳房的組織也水腫(圖3)，顯然，很典型的乳癌又合併腋下淋巴轉移。
(圖1) 4公分的不規則腫瘤
(圖2) 左邊腋下淋巴腫大
(圖3) 邊乳房的組織水腫
進一步切片，證實和臨床的想法一致。病理分析顯示: 雌激素接受器（ER及PR）陰性、人類表皮生長因子受體2型（HER-2）陽性、組織分化程度達3級(Grade III)、Ki 67: 60%......乖乖不得了，簡直及所有最壞的因素於一身。
這種情況應該先治療再手術(不考慮其他因素的話)，由於老奶奶不想先做手術前的化學及標靶治療，家屬也拿不定主意，只好走一步算一步，先手術再說。
為避免手術出血不止，阿斯匹靈停藥3-5天後手術。術後病理報告顯示18顆腋下淋巴全轉移，已經至少第3期的最末段班了(Stage IIIC)—果然來勢洶洶，化學及標靶治療看似無法避免。
標準的化學治療必須使用小紅莓及紫杉醇，但老奶奶已85歲，又一堆毛病，對於化學治療的副作用(感染、心臟損傷……等)，怕無法承受。但老奶奶又精神健旺，不治療恐怕1-2年就走了……權衡之下，決定捨棄小紅莓及紫杉醇，改用口服化學治療藥物半年併標靶治療1年。治療過程中，風平浪靜，沒有明顯的副作用。
老奶奶現在已88歲了，精神矍鑠，每次回診，總是帶一些水果給我們，還擁有一個可愛的外號--「水果奶奶」呢。
二、72歲老太太:
2012/10在女兒的陪同下，走到門診，主述右乳房腫瘤已兩年。最近因皮膚潰爛，不得已來就診。
在診間做理學檢查時，赫然發現皮膚潰爛並有臭味(圖4)，這也是典型的乳癌表現，而且，顯然已延誤了一段時日。經過一番努力，好不容易說服老太太接受粗針切片確診。結果病理分析顯示: 雌激素接受器陽性（ER及PR均30%）、人類表皮生長因子受體2型（HER-2）陰性、組織分化程度達3級(Grade II)、Ki 67: 10%.
(圖4) 7x5公分乳癌，合併皮膚潰爛及乳頭(星形)偏移
(圖5) 乳房核磁共振顯示右乳房巨大腫瘤
這麼大的乳癌，必須先化學治療，若先手術，因切除後的傷口太大，必須於大腿另取一塊皮膚植皮。若傷口癒合出問題，處理傷口勢必需要治療很長的一段時間。等到傷口好不容易好了，乳癌可能在這一段時間轉移，這時候，想治療也來不及了。
評估老太太身體狀況，發現他就是「老」而已，其他身體狀況尚可，經過充分溝通，決定採用療效確實，但副作用大的化學治療--小紅莓及紫杉醇。
治療過程中，一如預期，在驚滔駭浪中度過，掉髮、疲累、嘔吐、白血球低下……樣樣都有。所幸，在止吐劑及白血球生長因子的預防使用下，將不適感減到最低。6個月後，平安度過。開刀前，可見乳癌已縮小(圖6)，可以不用植皮了。
(圖6) 右乳癌化學治療後，腫瘤縮小至5x3公分，皮膚潰爛改善，乳頭(星形)位置已不偏移
5年了，77歲老太太健步如飛，也常常逛菜市場，偶然遇到門診護士，還很大聲的熱情招呼。在門診，我們給她取個外號：統勇的阿嬤(台語發音)。
早期對於老人(大於70歲)乳癌，常常因各種因素，給予「不夠」的治療，造成老人乳癌的死亡率偏高。如今，不僅醫藥進步，醫生的腦袋也進步，只要仔細的評估老人家的身體狀況，小心且細膩的用藥，老人家的未來人生，也可以是彩色的。
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